Quelle évolution pour un résultat pérenne

Depuis plus de 30 ans, l’implantologie basale représente un traitement technique de choix pour les patients présentant un déficit osseux important ne voulant pas ou ne pouvant pas bénéficier de greffes osseuses.

Cependant, dans des situations anatomiques extrêmes où les implants axiaux sont contre indiqués, les Diskimplants ne peuvent pas toujours être posés selon les critères de stabilité de Brunski.
On constate alors des cas de perte d’implants par fibrose. De nouveaux implants ont été développés pour faire face à ce type de contre-indication.
À partir de l’expérience acquise avec les plaques d’ostéosynthèse en chirurgie maxillo-faciale, des plaques basales associant une plaque modelable en titane et un pilier implantaire ont été conçues ; (Fig.1).

_{Fig.1. : À partir de l’expérience acquise avec les plaques d’ostéosynthèse en chirurgie maxillo-faciale, des plaques basales associant une plaque modelable en titane et un pilier implantaire ont été conçues.}

Augmenter la stabilité primaire

Ces nouveaux implants à plaque ont révolutionné l’implantologie basale par la sécurité et la simplicité de leur mise en œuvre. Ils repoussent à nouveau les limites de l’implantologie, tout en garantissant une fiabilité égale à celle de l’implantologie axiale.
Aujourd’hui, ces dispositifs permettent d’effectuer des reprises et des corrections de traitements implantaires qui n’auraient pu être réalisés auparavant. Nous utilisons ces Diskimplants à plaque dans chaque situation clinique à risque sur le plan mécanique de façon à augmenter la stabilité primaire.

Au maxillaire, les implants à plaque s’utilisent dans les secteurs zygomatiques au niveau de 16 et 26 et au niveau des piliers canins (13 et 23). À la mandibule, ils s’utilisent essentiellement dans les trigones rétro-molaires (47 et 37). Il s’agit toujours d’un contexte de mise en charge immédiate, où les micromouvements
ne doivent pas dépasser 80 microns afin d’éviter toute fibrose.
L’association des implants à plaque verrouillés par des vis d’ostéosynthèse avec des implants standards reliés à une prothèse coulée de forte rigidité constitue un véritable fixateur externe parfaitement reproductible. Le vissage se fait passivement grâce à des bagues usinées en titane qui sont collées secondairement dans l’intrados de l’armature. À un an postopératoire, nous réaliserons le bridge d’usage par CFAO.

Technique de pose

L’utilisation de ces implants à large base (33 à 43 mm de long sur 7, 9 et 12 mm de large) demande un entraînement spécifique. La formation s’acquiert auprès de praticiens déjà rompus à la méthode après un enseignement poussé sur la technique de pose (travaux au laboratoire d’anatomie et stages cliniques).

Au maxillaire ; (Fig.2a)

_{Fig.2a : Maxillaire atrophié indiqué pour la pose de deux implants à plaque.}

Après avoir récliné un lambeau muco-périosté largement en avant et en arrière du site à implanter, on adoucit le relief osseux à l’aide d’une fraise grosse boule ou d’une fraise diamantée à tête plate montée sur turbine sous spray abondant. Cette ostéotomie peut s’étendre de la face vestibulaire à la face palatine. On aura pris soin auparavant de préformer la plaque afin de faciliter ainsi son insertion. Il faut ensuite finir l’adaptation très précise de celle-ci à l’anatomie osseuse vestibulaire et palatine à l’aide d’un maillet et d’un impacteur adapté ; (Fig.2b).

Une fois l’implant positionné avec un contact intime par rapport à la surface osseuse, et avec son émergence située dans le couloir prothétique, on le fixe de chaque côté à l’aide de vis d’ostéosynthèse en titane de 4 à 6 mm de long ; (Fig.2c et 2d).

La plaque vestibulaire doit bien remonter sur l’apophyse zygomatique ou le pilier canin afin de garantir une fixation de qualité. Selon les cas, les plaques peuvent comporter une partie endo-osseuse crestale et deux parties juxta-osseuses pariétales vestibulaire et palatine ; (Fig.3).

_{Fig.3. : La plaque vestibulaire doit bien remonter sur l’apophyse zygomatique ou le pilier canin afin de garantir une fixation de qualité. Selon les cas, les plaques peuvent comporter une partie endo-osseuse crestale et deux parties juxta-osseuses pariétales vestibulaire et palatine.}

À la mandibule
Une fois le lambeau récliné, le lit receveur est préparé à l’aide d’un cutter ou d’une fraise diamantée à tête plate montée sur turbine sous spray abondant.
On aménage ensuite, dans la mesure du possible, et en fonction de l’anatomie osseuse, un logement en queue d’aronde vestibulaire ou lingual ; (Fig.4a).

_{Fig.4a. : On aménage ensuite, dans la mesure du possible, et en fonction de l’anatomie osseuse, un logement en queue d’aronde vestibulaire ou lingual.}

La partie latérale de l’implant y sera impactée délicatement (maillet et impacteur). Il ne reste plus qu’à fixer définitivement l’implant en distal puis en mésial à l’aide de vis d’ostéosynthèse ; (Fig.4b).

_{Fig.4b. : La partie latérale de l’implant y sera impactée délicatement (maillet et impacteur). Il ne reste plus qu’à fixer définitivement l’implant en distal puis en mésial à l’aide de vis d’ostéosynthèse.}

Au maxillaire, comme à la mandibule, les segments juxta-osseux des plaques sont rendus intra-osseux par recouvrement à l’aide d’un biomatériau peu résorbable (Bio-oss, Interpore, TBF…) ; (Fig.4c), et de membranes (I PRF et A PRF) ; (Fig.4d et 4e).

Cet apport permet de soutenir la muqueuse et, dans la plupart des situations, réduit voire élimine complètement l’importante fausse gencive caractéristique des prothèses mobiles des maxillaires atrophiques.

Des implants axiaux sont posés dès que possible au niveau du prémaxillaire, de la ptérygoïde et de la symphyse afin d’améliorer la stabilité primaire de l’ensemble.
Les sutures du plan muco-périosté sont réalisées sans tension après préparation du lambeau avec des fils résorbables (points en U puis points simples et / ou d’un surjet). Nous réalisons ensuite une mise en charge à 72h00 à l’aide d’un bridge vissé métal coulé / bagues titane / dents résines.
Ce bridge sera vissé définitivement 24h00 après sa pose. Afin d’améliorer l’effet fixateur externe au maxillaire, les bridges sont systématiquement renforcés par une entretoise palatine métallique qui sera déposée lors du contrôle à un an ; (Fig.4f et 5).

_{Fig.4f et 5. : Ce bridge sera vissé définitivement 24h00 après sa pose. Afin d’améliorer l’effet « fixateur externe » au maxillaire, les bridges sont systématiquement renforcés par une entretoise palatine métallique qui sera déposée lors du contrôle à un an.}

Prothèse d’usage à un (post opératoire)

Nous passons à la réalisation d’un bridge vissé avec une armature usinée Cr / Co ou zircone et une céramique conventionnelle pour la partie cosmétique ou réalisation d’un bridge Full Zircon vissé. Nous utilisons pour cela les protocoles de la CFAO qui sont bien définis ; (Fig.6a à 6g).

Réalisées de manière classique, les empreintes sont coulées au laboratoire puis scannées. La prothèse est ensuite conçue après modélisation au laboratoire ou au sein d’un centre d’usinage.
Dans un avenir proche, la prise d’empreintes optiques de maxillaires complets au fauteuil représentera le dernier chaînon manquant dans cette chaîne du tout numérique. Transmise internet directement au laboratoire, elle facilitera définitivement la fabrication de nos prothèses.
Afin d’améliorer l’effet fixateur externe au maxillaire, les bridges sont systématiquement renforcés par une entretoise palatine métallique qui sera déposée lors du contrôle à un an de nos prothèses. Outre le gain de temps et l’élimination des désagréments des empreintes conventionnelles pour le patient, le principal avantage des empreintes optiques reste l’amélioration de la précision de la prothèse. Cette précision est facilitée d’emblée par la suppression des problèmes liés aux variations volumétriques des pates à empreinte et des coulées. Enfin, les empreintes optiques permettront la MCI avec les avantages de la CFAO.

Les machines d’usinage procèdent de deux façons différentes :

Par enlèvement : plusieurs matériaux possibles avec la même machine, précision de 5 à 20 microns.
Par ajout de matière : une machine par matériau, précision de 20 à 50 microns.

L’usinage offre la plus grande précision grâce aux machines « 5 axes ». C’est donc la technique de choix pour obtenir une excellente passivité des armatures. De plus, la structure coulée laminée des galettes d’usinage leur confère une qualité structurale inégalée. Le choix des matériaux n’est plus dicté par le fabricant, comme il y a encore peu. Celui-ci s’adapte désormais à tous les matériaux les plus courants. La fabrication additive est la technique la mieux appropriée pour la réalisation des modèles physiques dérivés des modèles virtuels. En fin de chaîne, un scanner procède au contrôle dimensionnel de la pièce produite par rapport à la maquette virtuelle d’origine générée en CAO.

Cas clinique

Présentation du cas

Nous passons à la reprise de traitement maxillaire complet à l’aide d’un bridge Cr / Co / céramique vissé sur trois types d’émergences différentes, particulièrement difficiles à réaliser en CFAO : implants (Zimmer Spline) à émergence hexagone externe crénelée, implants (Victory Fractal) à émergence octogone interne, et implant Fractal à émergence plane (Monobloc) ; (Fig.6a à 6g).

Implantologie axiale et basale

L’évolution de l’implantologie axiale et basale ces dernières années nous a permis d’élargir considérablement leurs indications. Le Diskimplant à plaque, de par sa base étendue et sa stabilité accrue par l’ostéosynthèse (véritable ancrage), est un progrès certain, les disques classiques gardant leurs propres indications. L’association de ces implants basaux aux implants axiaux reliés à la prothèse, véritable fixateur externe, confère à l’ensemble une rigidité extrême permettant la MCI et l’intégration des implants. La préparation ostéogénique mais aussi celle des tissus mous, grâce notamment à l’utilisation des greffes autologues, des biomatériaux, et des membranes de PRF font dès à présent partie de notre exercice quotidien. L’implantologie axiale et basale, associée pour la partie prothétique aux progrès de la CFAO, nous permet aujourd’hui de bâtir une véritable implantologie pérenne pour la plus grande satisfaction de nos patients.

Les auteurs

Dr Jean Marie ARRIUS-OPPO
• DU Implantologie
• DU Implantologie basale université de Nice-Sophia Antipolis

Dr Renaud PETITBOIS
• DU Implantologie
• Chargé de cours au DU d’Implantologie basale de l’université de Nice-Sophia Antipolis
• Expert judicaire près la cour d’appel d’Aix-en-Provence ; Antibes

Bibliographie

BESSADE J., SCORTECCI G. : « L’implantologie basale : la troisième voie. » ; Les 10 points-clés en implantologie, 2005 : 83-90.
PETITBOIS R., SCORTECCI G. : « Le bridge transitoire lors de la mise en charge précoce : historique, conception, mise en place, évolution » ; Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006 ; 107 : 455-459.
PETITBOIS R., ANSEL A., MENETRAY D. : « Prothèses vissées sur implants : intérêt des bagues collées. Taux de succès à cinq ans » ; CDF N°1303-1304, mai 2007 : 37-40.
BRUNSKI P. AND COLL. : « The Influence of Functional Use of Endosseous Dental Implants on the Tissue- Implant Interface, Histogical Aspects » ; J Dent Res 1979. 58 : 1953-1968.
SCORTECCI G., ODIN G. : « Mise en charge immédiate maxillo-mandibulaire : intérêt des Diskimplants à large base ostéosynthèse » ; La Lettre de la Stomatologie, juin 2006 : 26 : 5-8.