Introduction au chapitre

Après avoir effectué une synthèse des recherches en laboratoires et des cautions scientifiques qui avalisent les traitements décontaminant lasers assistés (Dentoscope n°220 – pages 16 à 34), nous avons insisté sur le rôle de la première consultation extrêmement importante pour établir un diagnostic précis et définir l’hygiène bucco-dentaire quotidienne nécessaire à chaque patient. ( Dentoscope n°223, pages 10 à 22). Dans le 3e chapitre (Dentoscope n°224), ce sont les protocoles de traitement lasers assistés des parodontites et des péri-implantites qui ont été expliqués avec précision afin de pouvoir vous présenter aujourd’hui les résultats cliniques, facilement reproductibles, que nous obtenons depuis plus de 25 années d’utilisation de cette technique non chirurgicale qui nous a conduit vers une chirurgie dentaire mini-invasive et conservatrice en réduisant considérablement les prescriptions d’antibiothérapie.

La nouvelle classification de 2018

Cette nouvelle méthode différencie les parodontites induites par la plaque dentaire de celles non induites par la plaque dentaire (génétiques, virales, fongiques, etc.). Elle différencie ensuite 4 stades de poches osseuses et 3 grades de progression en étudiant le rapport alvéolyse/âge avant de tenir compte des facteurs aggravants et de l’étendue de la pathologie.

A. Les bonnes nouvelles

1) Avoir groupé les maladies parodontales et péri-implantaires qui ont très souvent une étiologie commune dans le développement des bactéries parodonto-pathogènes.
2) Avoir déterminé des indices qui indiquent les pertes de soutien osseux en conservant la différenciation « agressive/chronique » par 3 grades d’évolution (lente, modérée, rapide).

B. Les moins bonnes nouvelles

1) L’absence de détermination systématique de l’indice de mobilité et de l’évaluation d’un risque parodontal global (risque de récidive) qui nous semblent essentiels dans l’étude initiale d’un diagnostic destiné à donner au patient une information complète et transparente.
2) La complexité du calcul entre stades et grades aboutit à classer dans la même catégorie (Stade 2 – Grade B) un patient de 26 ans ayant déjà perdu ¼ de soutien osseux et un patient de 75 ans présentant une alvéolyse de 25 % ! Il est probable que le jeune patient de 26 ans a un développement de la pathologie beaucoup plus rapide avec un facteur de risque beaucoup plus fort que celui de 75 ans, dommage de les classer dans la même catégorie…

Propositions pour simplifier le diagnostic, suivre l’évolution de la maladie et donner une information complète au patient (Fig.2)

1) Comme cela est indiqué dans Dentoscope n°223 (Fig.4 et 5 – page 13), nous évaluons également les mobilités, et l’addition « perte de soutien osseux + mobilité » nous donne une bonne évaluation des chances de succès dent par dent.

2) Le risque global de récidive qui tient compte de l’écosystème du patient doit être pris en considération dans le plan de traitement et la détermination de la fréquence des maintenances.

3) L’étude bactériologique est indispensable pour la précision du diagnostic et très utile pour le réglage des lasers (tests de laboratoire sur la fragilité et la résistance des bactéries parodonto-pathogènes). Elle permettra en plus une information médicale importante pour la santé générale de nos patients et un comparatif effectué à chaque maintenance (microscope à contraste de phase) autorisera un suivi précis de l’évolution de la flore parodontale et donc de l’hygiène bucco-dentaire réellement suivie quotidiennement.

La décontamination lasers assistée

A. Réflexions et choix du rayonnement

Les zones superficielles (zones S sur la Fig.3) sont accessibles à notre instrumentation traditionnelle qui peut être ici complétée efficacement par des antiseptiques. Les bactéries responsables de la pathologie se trouvent également dans la profondeur des tissus gingivaux, osseux et dentaires (zone P). L’utilisation exclusive de nos instruments manuels et ultrasoniques nécessite une prescription complémentaire d’antibiotiques pour supprimer les pathogènes de la profondeur des tissus parodontaux (sous réserve de l’efficacité de cette prescription…). Pour un traitement laser assisté efficace, il convient d’utiliser un rayonnement pénétrant (Diodes, Nd :YAG) pour une décontamination efficace (Fig.4C). Les lasers CO2 et Er :YAG ne peuvent pas décontaminer la profondeur des tissus cibles, ainsi que cela a été vérifié à plusieurs reprises dans les mémoires du diplôme universitaire de Paris Garancière (Fig.4B).

B. Comment donner une information claire et compréhensible ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La première consultation sert à établir un diagnostic provisoire jusqu’à réception de la sonde ADN qui complète le résultat obtenu au microscope avec des informations supplémentaires essentielles pour le choix du plan de traitement et le réglage des lasers médicaux. Ensuite, chaque patient reçoit un courrier récapitulatif avec le type de bactéries présentes et l’influence éventuelle sur sa santé générale et d’autres pathologies médicales possibles. Il reçoit les différents plans de traitement qui peuvent être envisagés dans son cas (avec et sans utilisation des lasers médicaux) accompagnés d’une description des facteurs aggravants constatés et des solutions qui pourront être prévues après le traitement décontaminant initial. Les informations médico-légales indispensables sont jointes à ce courrier général et un temps de réflexion est laissé au patient qui décidera lui-même de la suite à donner à nos propositions.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quels résultats peut-on espérer avec les traitements décontaminants lasers assistés ?

A. Le protocole suivi

Dans tous nos traitements parodontaux lasers assistés, le protocole suivi (préférable en quatre séances par hémiarcades) est toujours celui décrit dans le précédent chapitre.

 

Protocole général:

1) Anesthésie locale à mi-racine (sans intra-osseuse !).

2) Débridement gingival ultrasonique sous povidone iodée diluée à 10 %.

3) Détartrage complet sous eau + Calbenium.

4) Aéropolissage minutieux de toutes les dents et racines accessibles.

5) Rinçage au spray de l’ensemble du secteur.

6) Oxygénation des lésions parodontales pendant environ 3 minutes (H2O2 10 vol.).

7) Rayonnement laser pénétrant type Diode Wiser avec réglage en fonction du type de bactéries rencontrées (puissance Crête 2,5 w – Ton 50 μs –Fréquence 6 000 Hz est le réglage moyen fréquemment utilisé).

8) Mouvements verticaux de la fibre jusqu’au contact osseux avec déplacements au fur et à mesure dans les lésions parodontales.

9) Une deuxième oxygénation avec 2e passage du laser est une option fréquente dans les parodontites et péri-implantites.

10) Le sang oxygéné qui apparaît dans les lésions parodontales et espaces interdentaires à la suite de l’effet thermique associé (VEM) est laissé en place le plus possible (avec l’aide du patient qui sera prévenu de l’utilité de ces petits caillots sanguins).

11) L’hygiène bucco-dentaire est « allégée »pendant une semaine sur le secteur traité pour respecter le seuil de sensibilité pendant la première cicatrisation. Elle est ensuite reprise rigoureusement suivant le protocole indiqué (Dentoscope n°223 – Fig.19 page 20).

12) Un plan de surveillance et de maintenances parodontales lasers assisté est conseillé au patient en fonction de son facteur de risque personnel.

B. Les résultats visibles cliniquement

Quatre cas cliniques différents sont présentés avec simplement le même objectif de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes et de laisser les tissus gingivaux cicatriser naturellement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) Cas clinique (Fig.5) – parodontite agressive chez un jeune patient
– Mobilité des incisives « 2 » (de 1 à 2 mm
– Perte de soutien osseux « 1 » (de 0 à 25 %)
– Facteur de risque « Fort » (2 sur 3)
– Examen bactériologique positif (6 pathogènes présents)

2) Cas clinique (Fig.6) – deux cas de parodontites généralisées
– Mobilités générales importantes(entre 2 et 4 mm).
– Pertes de soutien osseux de 50 % sur les incisives.
– Facteur de risque fort.

La patiente est adressée pour quatre extractions – quatre implants et des greffes gingivales. Une simple décontamination lasers assistée permettra d’obtenir le résultat clinique visible en B sans implant, sans greffe gingivale et sans traitement orthodontique.

 

Fig. 6 – cas clinique C – D

Peu de mobilités pour cette patiente mais de nombreuses bactéries pathogènes malgré une hygiène bucco-dentaire « correcte ». Le résultat clinique obtenu après traitement au laser Diode montre une gencive kératinisée bien attachée aux structures osseuses, simple conséquence de la disparition des pathogènes parodontaux (vérification bactériologique en D). La présence de facteurs aggravants dans l’équilibration inter-arcades doit être signalée au patient avec les conseils d’hygiène bucco-dentaires adaptés à cette situation.

3) Cas clinique (Fig.7) : peut-on éviter 31 extractions ?

– Mobilité des incisives entre 3 et 5 mm
– Perte de soutien osseux généralisé entre 50 et plus de 75 %.
– Facteur de risque fort (stress, anxiété…).
– Examen bactériologique positif (5 pathogènes importants).

Traitement

Le patient est adressé avec un plan de traitement d’extraction générale (31 extractions), plus une mise en place de 16 implants et 2 bridges complets. Il est décidé, dans un premier temps, d’effectuer une simple décontamination laser assisté accompagnée de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne avant de prendre la décision d’un plan de traitement chirurgical. Le résultat obtenu à 18 mois postopératoires permet le maintien de toutes les dents maxillaires et mandibulaires avec une cicatrisation gingivale naturelle satisfaisante au niveau des incisives (Fig.7B). Une gencive protectrice dense est venue naturellement combler les récessions gingivales avec la disparition des mobilités et même un retour des vestibulo-versions incisives à une position plus esthétique sans aucun acte orthodontique ou prothétique.

C- Les résultats cliniques et radiographiques – la cicatrisation osseuse naturelle

Présentation de quatre cas cliniques pour lesquels aucun comblement n’a été effectué après la décontamination lasers assistée.

1) Cas clinique (Fig.8) cicatrisation osseuse mandibulaire au niveau des incisives

Fig.8A et B : État initial clinique et radiographique avec mobilités supérieures à 5 mm pour les incisives 31 et 41 pour lesquelles les extractions étaient envisagées.

Fig.8C : le résultat clinique à 6 mois postopératoires a permis de différer les extractions des incisives.

Fig.8D : le résultat radiographique à 24 mois post-opératoires montre la capacité de cicatrisation naturelle des tissus osseux mandibulaires, même en l’absence de parois résiduelles.

2) Cas clinique (Fig.9)deux cas de cicatrisation osseuse sur patients âgés

Fig.9A et B : patient de 75 ans adressé pour 6 extractions (14.12.11. 21. 22.24) et 6 implants. Le traitement sera effectué uniquement par décontamination endodontique et parodontale (y compris un faux canal distal sur l’incisive 12).

Après une période de contention par bridges provisoires, le résultat osseux visible en Fig.9B a permis au praticien de conserver les dents avec réalisation de 2 bridges de 3 éléments.

Fig.9C et D : Patiente de 69 ans pour laquelle le traitement parodontal accompagné de l’extraction de la dent de sagesse n°48 a suffi pour obtenir une régénération complète de l’os mandibulaire avec la disparition de la furcation et de la mobilité de la molaire n°47.

3) Cas clinique Fig.10 cicatrisation osseuse naturelle générale

– Patient de 54 ans
– Mobilité au maxillaire entre 3 et 4 mm
– Perte de soutien osseux généralisé variable entre 25 et 75 %.
– Facteur de risque moyen (1,6 sur 3).
– Examen bactériologique avec complexe rouge de Socransky.

Fig.10A et B : État initial clinique et radiographique. Le patient est adressé pour extraction de toutes les dents maxillaires et des molaires mandibulaires. Il a une demande esthétique urgente et souhaite la mise en place rapide de bridges implanto-portés. Il accepte cependant d’attendre le résultat d’un traitement laser décontaminant.

Fig.10C et D : Le résultat. Toutes les dents maxillaires ont été conservées, le traitement ayant permis une excellente régénération naturelle avec disparition des mobilités. La culture réalisée à l’époque (C) montre la disparition des pathogènes parodontaux. Un bridge esthétique a été réalisé pour satisfaire l’urgence du patient mais le secteur mandibulaire gauche doit être consolidé en priorité par la mise en place de 1 ou 2 implants au niveau 37.

D – Les cas cliniques particuliers des abcès et furcations

Deux exemples de furcation (Fig.11) et abcès parodontal (Fig.12) qui sont traités à l’aveugle suivant le même protocole que les 8 cas précédents avec décontamination, protection par simple caillot sanguin et hygiène bucco-dentaire quotidienne. Les résultats radiographiques montrent une excellente cicatrisation osseuse naturelle (Fig.11-E), (Fig.12-G) sans aucune régénération osseuse guidée par biomatériaux.

E. La chirurgie associée au traitement parodontal

1) Cas clinique Fig.13 – implantologie post-extractionnelle immédiate

La patiente de 39 ans présente (Fig.13A) une parodontite infectieuse généralisée (8 bactéries parodonto-pathogènes en grande quantité) ainsi qu’un abcès au niveau 23 avec fistulisation purulente. La sécurité de la décontamination laser assistée (laser Diode) a permis de mettre en place un implant le jour même du traitement parodontal. L’extraction et le curetage du kyste (Fig.13B) ont été réalisés après la décontamination parodontale et la mise en place de l’implant le jour même (Fig.13C). Dans ce cas, aucun matériau de comblement n’a été placé, les parois osseuses résiduelles ayant semblé suffisantes pour garantir la régénération et l’ostéo-intégration avec un simple caillot sanguin. Le résultat clinique (Fig.13D) est dû en priorité à l’éradication des bactéries pathogènes avant l’acte chirurgical.

2) Cas clinique Fig.14 : la chirurgie de reconstruction osseuse

Dans le cas de la figure 14, le patient âgé de 48 ans est victime de plusieurs pathologies parodontales et endodontiques, et demande une reconstruction esthétique urgente pour raisons professionnelles. La tentative de conservation des molaires 26 et 27 n’est pas souhaitable car un échec mettrait en péril la reconstruction prothétique, mais également le peu de volume osseux encore disponible entre les apex des dents et le sinus maxillaire (Fig.14A- radio). L’extraction de ces deux molaires et la régénération osseuse nécessaire à l’implantologie envisagée peuvent se faire conjointement au traitement parodontal décontaminant, juste après celui-ci. Les dents sont extraites et le volume osseux résiduel, minutieusement cureté, est à nouveau décontaminé (Fig.14B) avec le même protocole assisté par laser Diode. Le sang oxygéné est laissé en place pour accueillir la greffe de comblement qui est protégée par des membranes (PRF + collagène) (Fig.14C) avant une fermeture des berges par points séparés et sans tension excessive pour laisser la meilleure circulation sanguine possible au niveau des berges gingivales. Le résultat (Fig.14D, radio) permet la mise en place d’implants de 11 mm. La décontamination laser assistée a permis de réaliser ces traitements parodontaux et chirurgicaux conjointement.

F. Comment traiter un cas complexe en sécurité ?

1) Cas clinique Fig.15 – le contexte particulier

La patiente est âgée de 45 ans, et a complètement abandonné son hygiène bucco-dentaire depuis de nombreuses années. Elle est adressée par son nouveau praticien pour des extractions généralisées bien compréhensibles !… Son exigence est pourtant très différente et difficilement en cohérence avec l’état clinique et radiographique initial (Fig.15A et B). Elle exige uniquement des solutions prothétiques fixes depuis le départ… et aucune greffe crestale ou sinusienne… Il convient dans ce cas de ne pas prendre de décisions hâtives, d’écouter les doléances et les confidences du patient pour renouer progressivement une communication en harmonie avec la réalité clinique, catastrophique dans ce cas ! C’est le microscope opératoire qui va aider à faire comprendre à cette dame que le premier traitement indispensable est la disparition de tous ces microbes qui pullulent sur l’écran mis à disposition, les solutions envisageables par la suite étant totalement dépendantes de la réussite de cet acte. Dans les cas compliqués, il faut agir avec prudence et patience, chaque phase de traitement est une marche supplémentaire à gravir une à une.

2) Le cas clinique
– Patiente de 45 ans, de type « expressif », très « catégorique » dans ses exigences…
– Stressée sur le plan professionnel et familial.
– Mobilité maxillaire et mandibulaire : supérieure à 3 ou 4 mm sur toutes les dents.
– Perte de soutien osseux maxillaire et mandibulaire entre 75 et 100 % (sauf canines et dent n°45).
– Facteur de risque : très fort (surpoids, stress, antécédents, gingivites, HBD…).
– Examen bactériologique : très virulent (microscope + ADN).
– Sinusite à droite (large CBS entre 16 et 17 très mobiles).

3) Le traitement étape par étape

Il comprendra 7 phases principales espacées des vérifications et améliorations successives en fonction des résultats constatés.

a) Traitement parodontal décontaminant lasers assisté et surveillance de l’hygiène bucco-dentaire (Fig.15C).

b) Rétablissement d’une occlusion équilibrée par l’adjonction de prothèses en résine et stabilisées sur un large appui muqueux (Fig.15D) (difficilement accepté par la patiente…)

c) Attente de 8 mois avant la première vérification radiographique (Fig.15D – radios).

d) Mise en place d’un bridge provisoire maxillaire en résine et vérification de la flore parodontale (Fig.16A).

e) L’état initial des piliers étant peu sécurisant, il est décidé de placer 4 implants supplémentaires pour renforcer les piliers naturels (Fig.16B).

f) Après vérification de la stabilité générale et de la maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire, un bridge d’usage est réalisé en céramique surcobalt-chrome (Fig.16C).

g) Mise en place d’un plan de maintenances rigoureuses.

4) Maintenances et surveillances

Ce type de cas clinique doit être surveillé régulièrement avec une maintenance parodontale lasers assistée rigoureusement suivie (qui sera décrite dans le prochain chapitre). La dernière radiographie de ce cas est à plus de 10 années postopératoires (Fig.16D) et montre une bonne stabilité du résultat avec ostéo-intégration des implants et des reconstructions osseuses autour des piliers naturels satisfaisantes dans ce contexte délicat.

G. Résultats cliniques et radiographiques dans le traitement lasers assisté des infections péri-implantaires

Introduction

Tous les cas de péri-implantites montrés dans toutes nos parutions sont traités en une seule séance suivant le protocole décrit dans le chapitre précédent (voir Dentoscopen°224). Le seul laser indispensable est un laser pénétrant type Diode Wiser pour décontaminer les tissus péri-implantaires en profondeur, comme nous l’avons vu pour les parodontites. Éventuellement, un laser Nd:YAG (1064 nm) ou Nd :YAP (1340 nm) peut être utilisé avec les précautions imposées par l’effet thermique de la grande puissance de crête. Les lasers Er :YAG ou CO2 constituent des lasers optionnels mais utiles pour volatiliser les tissus nécrotiques résiduels, particulièrement entre les spires implantaires. L’action de ces lasers non pénétrants a également un intérêt pour la préparation plus rapide de la surface implantaire.

1) Cas clinique Fig.17 : péri-implantites sur deux piliers de bridge

a) Le cas :
– Un homme de 48 ans est adressé pour le traitement d’une infection sous un bridge maxillaire résistante à deux traitements antibiotiques (Birodogyl +Clamoxyl puis Augmentin).
– Pas de mobilités.
– Perte de soutien osseux compris entre 30 et 60 % au niveau des implants (Fig.17A).
– Antécédents de parodontites avec perte des dents.
– Hygiène bucco-dentaire correcte.

b) Le traitement : en une séance avec un unique laser Diode
– Lambeau d’accès vestibulaire (Fig.17B).
– Curetage des lésions (CK6, curettes).- -Action ultrasonique sous povidone iodée diluée à 10 % dans les lésions et sur les corps implantaires.
– Nouveau curetage des lésions et des spires implantaires (curettes et CK6).
– Aéropolissage des surfaces implantaires accessibles, perpendiculairement l’axe implantaire et sans diriger le jet vers la profondeur des lésions osseuses.
– Rinçage abondant au spray d’eau.
– Dernier curetage des lésions osseuses et oxygénation 3 minutes (H2O2 10 vol).
– Laser Diode (réglage Wiser PDT moyen).
– Obtention d’un caillot sanguin dans les lésions.
– Protection par membrane collagène vestibulaire.
Fermeture du lambeau d’accès.

c) Le résultat
– Sensibilité modérée pendant 3 jours.
– Reprise de l’hygiène bucco-dentairerigoureuse au bout de 8 jours.
– Guérison gingivale à 2 mois (Fig.17D).
– Cicatrisation osseuse visible radio-graphiquement à 10 mois (Fig.17C).

2) Deux cas de péri-implantites traités en une seule séance avec un rayonnement pénétrant

a) Cas clinique Fig.18A – B

Traité en 2001 par Patrick Missika et moi-même à lafaculté de Paris Garancière avec un seul rayonnement pénétrant (Nd :YAP).
– Ouverture d’un lambeau vestibulaire.
– Curetage de la lésion et de la surface implantaire.
– Oxygénation longue au peroxyde d’hydrogène 3 %.
– Rafales courtes du laser Nd :YAP avec tempsde repos intermédiaires (en venant « caresser » la surface implantaire lors du retrait de la fibre).
– Les phases d’oxygénation et de laser sontrépétées plusieurs fois.
– Fermeture du lambeau sur un simple caillot sanguin et surveillance de l’hygiène bucco-dentaire.

Nous avons 19 années de recul sur ce cas clinique avec une stabilité du résultat confirmée chaque annéepar Jean-Michel Stroumza en charge du suivi du patient.

b) Cas clinique Fig.18C, D, E

Autre cas traité au laser Diode sur un patient implan-té en 1998 et pour lequel les études bactériologiques n’avaient pas été effectuées avant la chirurgie implan-taire. « Risque faible » au moment de l’implantologie, ce patient est passé « risque fort » à la suite du décèsde son épouse. Le système immunitaire étant devenu moins protecteur, le patient a développé une parodon-tite sévère qui s’est propagée sur l’implant mandibulaire. Dans ce cas, le traitement est identique, il est global, « parodontal et péri-implantaire », avec un mini lam-beau d’accès au niveau de l’implant concerné. La guéri-son osseuse visible (Fig.18D et E) est stable depuis plus de 18 années.

Conclusions sur les résultats obtenus avec les techniques lasers assistées

Il appartient à chaque praticien de choisir son exercice en toute indépendance, mais aujourd’hui le temps des « ça ne sert à rien… ça ne marche pas… » est révolu !
– Les vérifications en laboratoires et en universités confirment depuis plus de vingt années l’efficacité des lasers médicaux…
– Les universités enseignent ces techniques depuis longtemps.
– Les milliers de praticiens correctement formés et équipés utilisent quotidiennement cette nouvelle technologie avec succès…
– Les parutions sont nombreuses dans tous nos domaines d’exercice…
– Les techniques lasers assistées font partie des données actuelles et acquises de la science médicale.

Notre obligation professionnelle n’est pas d’utiliser cette technique, mais au minimum de nous former pour conserver notre indépendance scientifique (conseil de l’Ordre 2015) et proposer aux patients « toutes les op-tions thérapeutiques disponibles ».

Une véritable for-mation universitaire est indispensable avant le choix d’un équipement adapté à votre exercice profession-nel. Les facultés de Montpellier et de Paris Garancière dirigent depuis de nombreuses années un enseignement qui donne beaucoup de satisfaction à nos confrères.Je vous invite à vous renseigner sur les programmes 2020-2021 auprès de Véronique (dr.gerardrey@sfr.fr).

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^{LECTURES INDISPENSABLES}

^{Lectures pour un suivi complet de cette parution sur les traitements lasers assistésdes infections parodontales et péri-implantaires.• Dentoscope n°220 – Chapitre A – pages 16 à 34 « Cautions scientifiques et actualités médicales». • Dentoscope n°223 – Chapitre B – pages 10 à 22 « Première consultation et hygiène bucco-dentaire ». • Dentoscope n°224 – Chapitre C – pages 12 à 34 « Protocolesde traitements lasers assistés des parodontites et péri-implantites».}