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Gestion des atrophies tissulaires en cas d’agénésies dentaires
Les agénésies dentaires indiquent l’absence totale de développement d’une ou plusieurs dents. Leur prévalence diffère en fonction de la région et du sexe. Elle est 1,37 fois plus importante chez les femmes et comprise entre 3,2 et 6,3 %. La dent la plus fréquemment absente est la seconde prémolaire mandibulaire suivie par l’incisive latérale maxillaire (Polder et al., 2004). L’hypodontie, ou agénésies multiples de plus de six dents, en excluant les dents de sagesse a une prévalence beaucoup plus faible (Hobkirk and Brook, 1980). Les hypodonties sont souvent héréditaires mais peuvent aussi être observées de façon isolée. Les patients atteints présentent souvent un syndrome associé tel que les dysplasies ectodermiques avec des signes extraoraux. Les signes intraoraux sont l’absence de dents, un hypodéveloppement du processus alvéolaire, des malpositions dentaires et une perte de dimension verticale [Kramer et al., 2007]. La mise en place d’implants chez des enfants ou des adolescents peut être contre-indiquée en raison de la croissance craniofaciale du squelette.
Le placement des implants dans les zones esthétiques ne peut être effectué que lorsque la croissance osseuse du patient est totalement terminée. La croissance et les mouvements dentaires sont moins importants à la mandibule et les implants peuvent être posés plus tôt. La majorité des patients doivent attendre plusieurs années avant que le traitement définitif puisse être effectué. Une restauration provisoire adéquate est alors particulièrement importante pour assurer le bien-être fonctionnel, esthétique et psychologique du patient. Le rôle de l’orthodontiste est primordial pendant la croissance afin de préparer le futur site implantaire tout au long de la dentition mixte. La taille de l’espace édenté entre les dents existantes doit être précise et conforme au traitement implantaire prévu. L’absence de développement de dents temporaires et définitives est associée à un hypodéveloppement de l’os et une atrophie du processus alvéolaire [Johnson et al., 2002].
Dans le cas de défauts osseux importants, une régénération osseuse préalable est nécessaire à la pose d’implants [Khoury, 1987]. Compte tenu de sa capacité de cicatrisation et de sa prédictibilité, l’os autogène reste la référence pour la reconstruction de grands défauts alvéolaires [Jensen and Terheyden, 2009]. La technique la plus reproductible est décrite par F. Khoury sous forme de reconstruction en 3D avec des blocs osseux et de l’os particulaire [Khoury et al., 2007]. Cet article détaille la prise en charge du secteur esthétique suite à l’agénésie d’une incisive latérale et d’une réhabilitation fonctionnelle suite à des agénésies multiples.
Agénésie d’une incisive latérale et greffe latérale
La patiente âgée de 19 ans est adressée pour une restauration implantaire en raison de l’agénésie de l’incisive latérale gauche (Fig.1).
Fig.1 : La radiographie préopératoire montre l’absence de l’incisive latérale et l’atrophie osseuse.
L’absence de développement de l’incisive latérale engendre un déficit de croissance de l’os maxillaire dans cette région. Le cone beam préopératoire montre un déficit d’épaisseur de la crête osseuse ne permettant pas de poser un implant dans des conditions satisfaisantes. Une greffe osseuse est nécessaire pour reconstruire une largeur de crête suffisante pour la restauration implantaire. Enfin, un aménagement des tissus mous permettra une intégration esthétique de la restauration prothétique. La greffe osseuse est réalisée sous sédation consciente intraveineuse par benzodiazépines (midazolam). La pose de l’implant et la mise en condition de l’implant sont réalisées sous anesthésie locale. La patiente est prémédiquée avec de l’amoxicilline (2 x 1 g par jour pendant 10 jours), de la prednisolone (1 mg/kg par jour, pendant 3 jours), du paracétamol (1 g, trente minutes avant l’intervention puis en cas de douleurs).
L’utilisation d’os autogène suppose un site de prélèvement. La zone rétro-molaire mandibulaire est un site de premier choix : la ligne oblique externe s’étend de la partie antérieure du ramus jusqu’au corps de la mandibule [Khoury et al., 2007]. L’accès au site donneur est réalisé par une incision en trapèze en vestibulaire de la crête alvéolaire. Le greffon est prélevé selon un protocole défini, sous irrigation continue avec de la solution saline stérile. Le greffon est délimité par deux ostéotomies verticales réalisées à l’aide de la Microsaw pièce à main, une ostéotomie horizontale réalisée avec la MicroSaw contre-angle en apical et des perforations occluso-crestales d’environ 2-3 mm de profondeur (Fig.2).
Fig.2 : Prélèvement rétro-molaire avec la MicroSaw délimité par deux ostéotomies verticales, une ostéotomie horizontale apicale et des perforations en occluso-crestal.
Les perforations sont reliées à l’aide d’un ciseau à os afin de créer une tension pour luxer le bloc. Les épines irritatives sont émoussées à l’aide d’une râpe à os (Safescraper, Meta). Le bloc cortical rétromolaire n’est pas greffé en onlay pour limiter sa résorption. Le concept biologique de greffe est appliqué en dédoublant le bloc rétromolaire à l’aide de la MicroSaw (Dentsply Sirona) (Fig.3).
Fig.3 : Le bloc osseux est séparé longitudinalement avec la MicroSaw en deux lamelles.
Les lamelles sont affinées avec le Safescraper (Meta) (Fig.4) pour obtenir des particules d’os riches en ostéoblastes et ostéocytes de qualité [Zaffe and D’Avenia, 2007].
Fig.4 : Le bloc est affiné et l’os particulaire est récupéré avec le Safescraper.
Au niveau du site receveur, l’incision crestale associée à une incision de décharge permet d’obtenir une bonne visibilité du site (Fig.5).
Fig.5 : Situation clinique de la crête maxillaire atrophiée.
Une lamelle d’os est fixée en vestibulaire à distance de la crête résiduelle avec des vis d’ostéosynthèse (Microscrew, Stoma) (Fig.6).
Fig.6 : La nouvelle crête est reconstruite avec une lamelle d’os stabilisée à l’aide de vis d’ostéosynthèse (Micro-screw).
L’espace créé entre la lamelle d’os et la crête résiduelle est comblé à l’aide d’os particulaire (Fig.7) précédemment récupéré avec le Safescraper (Stoma).
Fig.7 : L’espace entre la lamelle d’os et la crête résiduelle est comblé d’os particulaire.
Après 4 mois de cicatrisation, la réouverture montre une belle régénération osseuse (Fig.8).
Fig.8 : Réouverture 4 mois après la greffe. L’os est bien vascularisé et régénéré.
La greffe est bien vascularisée. Les vis d’ostéosynthèse sont déposées et un implant Xive 3,4/11 mm est inséré dans l’os néoformé (Fig.9).
Fig.9 : Insertion d’un implant Xive 3,4/11 mm.
Trois mois après la pose de l’implant, le léger manque d’épaisseur de tissu mou en vestibulaire est corrigé par la technique du rouleau (Fig.10).
Fig.10 : Situation clinique 3 mois après la pose de l’implant avec un léger affaissement gingival.
Une incision crestale d’épaisseur partielle est réalisée en direction palatine. Deux incisions de décharge palatines en trapèze sont réalisées jusqu’au contact osseux en préservant les papilles (Fig.11).
Fig.11 : Préparation d’un rouleau de conjonctif palatin.
Le conjonctif pédiculé est disséqué en épaisseur partielle (Fig.12).
Fig.12 : Le conjonctif est pédiculé et replié en vestibulaire.
Le pédicule est roulé sous le lambeau vestibulaire afin d’augmenter l’épaisseur des tissus. La vis de couverture est enlevée et la vis de cicatrisation est mise en place (Fig.13).
Fig.13 : Après sutures du lambeau vestibulaire le volume est augmenté en regard de l’implant.
La restauration prothétique est réalisée par le dentiste correspondant après 3 semaines de cicatrisation. La situation clinique à 5 ans montre une stabilité du volume osseux et gingival (Fig.14 et Fig.15).
Fig.14 : Situation clinique 5 ans après la restauration prothétique.
Fig.15 : Radiographie de contrôle 5 ans après la restauration prothétique.
Agénésie multiple et greffe verticale
Le patient présente des agénésies multiples concernant les dents : 15, 17, 25, 27, 32, 34, 35, 44, 45. Il a bénéficié d’une prise en charge orthodontique depuis son enfance afin d’aménager les espaces édentés. La persistance des dents de lait maxillaires 55 et 65 permet de traiter dans un premier temps les secteurs édentés mandibulaires. Le patient âgé de 21 ans est adressé à la fin de la croissance pour sa prise en charge implantaire. Les patients présentant des agénésies sont caractérisés par un manque d’os alvéolaire. L’examen radiographique (Fig.16) met en évidence un manque de hauteur et d’épaisseur d’os alvéolaire qui nécessite une greffe osseuse préalable à la mise en place d’implants. Nous détaillerons uniquement la prise en charge du secteur 30 que nous avons traité à l’aide d’une régénération osseuse 3D. Les greffes osseuses verticales mandibulaires sont décrites comme étant les procédures d’augmentation osseuse les plus complexes [Khoury et al., 2007].
Fig.16 : Le CBCT préopératoire met en évidence un défaut vertical associé à un défaut horizontal.
Le prélèvement osseux est réalisé dans la région rétro-molaire selon la technique décrite ci-dessus grâce à la même séquence d’instrumentation. Selon le concept biologique, le bloc osseux prélevé est également préparé en 2 lamelles et affiné à l’aide du Safescraper pour récolter de l’os particulaire. La situation clinique du site receveur montre un déficit tissulaire vertical et horizontal (Fig.17).
Fig.17 : La situation clinique initiale montre un défaut osseux vertical.
Le premier bloc est fixé en occlusal avec 2 vis d’ostéosynthèse MicroScrew. Il donne la forme et la hauteur à la nouvelle crête (Fig.18).
Fig.18 : Le bloc occlusal détermine la hauteur de la nouvelle crête. Il est fixé avec deux vis d’ostéosynthèse (Micro-screw).
Dans ce cas, où le défaut vertical est associé à une crête fine, une membrane collagène lentement résorbable (Symbios membrane SR – Dentsply Sirona) est placée en position linguale. Cette dernière permet de stabiliser l’os particulaire pour qu’il ne glisse pas du côté lingual au niveau du plancher buccal (Fig.19).
Fig.19 : Une membrane lentement résorbable (Symbios Collagen Membrane SR) est placée du côté lingual pour stabiliser l’os particulaire. Les particules d’os sont foulées contre la membrane sous la plaquette occlusale.
Il en résulte une meilleure stabilisation du volume lors de la cicatrisation [Keller and Sage, 2019]. La deuxième lamelle d’os cortical est fixée en vestibulaire pour fermer la reconstruction 3D avec 2 vis d’ostéosynthèse Microscrew (Fig.20).
Fig.20 : La plaquette vestibulaire est fixée avec 2 vis d’ostéosynthèse et définit la largeur de la nouvelle crête.
La membrane recouvre la reconstruction 3D et est fixée en vestibulaire à l’aide d’une vis d’ostéosynthèse (Fig.21).
Fig.21 : La membrane résorbable est repliée en vestibulaire et fixée avec une vis d’ostéosynthèse (Micro-screw).
La radiographie panoramique postopératoire montre le gain osseux vertical (Fig.22).
Après 4 mois de cicatrisation, le déficit originel et le recouvrement de la greffe entraînent une perte de vestibule avec déplacement de la jonction muco-gingivale en direction crestale (Fig.23).
En particulier dans les secteurs postérieurs, un manque de tissu kératinisé peut conduire à une inflammation (Souza et al., 2016). Il convient donc d’envisager des procédures d’amélioration des tissus mous dans les zones non-esthétiques.
À son origine, la plastie vestibulaire de Kazanjian a été décrite comme une mesure pré-prothétique pour approfondir le vestibule [Kazanjian, 1924]. Cette technique a été ensuite adaptée à l’implantologie afin d’obtenir une bande large de gencive attachée. La première incision en épaisseur partielle est réalisée dans le fond du vestibule (Fig.24).
Le plan muqueux est disséqué en direction de la jonction muco-gingivale. Les muscles sont séparés du périoste vestibulaire. En crestal, le décollement en épaisseur totale du lambeau permet l’accès à la crête reconstruite (Fig.25).
Deux implants Xive S 3,8 mm / 11 mm en position 34 et 3,8 mm / 9,5 mm en 35 sont insérés (Fig.26).
La suture du lambeau se fait en deux plans. Le plan profond est fermé par suture du périoste vestibulaire au périoste lingual (Fig.27).
Enfin, le lambeau muqueux vestibulaire est suturé au périoste en position apicale (Fig.28).
Les muscles sont ainsi refoulés dans le fond du vestibule et cicatrisent en seconde intention (Keller, 2018). La radiographie panoramique de contrôle permet de vérifier l’axe des implants et confirme la densité osseuse de la reconstruction (Fig.29).
La situation clinique après 3 mois met en évidence la cicatrisation de la plastie vestibulaire de Kazanjian. La gencive kératinisée crestale se poursuit par un bandeau large de gencive attachée (Fig.30).
Une incision crestale décalée en vestibulaire permet de pousser la gencive kératinisée en lingual des implants. Les vis de couverture sont retirées et les vis de cicatrisation mises en place. La majeure partie de la gencive kératinisée poussée du côté lingual crée un manchon de gencive fixe péri-implantaire (Fig.31).
Après 3 semaines de cicatrisation gingivale, des empreintes sont réalisées (Fig.32).
Des couronnes scellées sur des piliers anatomiques CFAO Atlantis sont insérées. Le nouveau vestibule donne un accès à l’hygiène qui garantira la stabilité du traitement à 4 ans postopératoires (Fig.33).
La radiographie panoramique de contrôle à 3 ans montre la stabilité de la reconstruction (Fig.34).
Conclusion : restaurations supra-implantaires en cas d’agénésies
Les restaurations supra-implantaires en cas d’agénésies des incisives latérales offrent aux patients des restaurations fonctionnelles et esthétiques. Le traitement des patients souffrant d’hypodontie sévère à considérablement progressé ces dernières années. Les patients souffrant d’absence congénitale de plusieurs dents sont des candidats pour le remplacement des dents à l’aide d’implants. L’augmentation osseuse et la gestion des tissus mous optimisent l’esthétique et la longévité du traitement implantaire. La planification du traitement et la coordination entre l’orthodontiste, le chirurgien-dentiste et le prothésiste est décisive pour le succès du traitement des agénésies.
Auteurs
Dr Pierre KELLER
Cabinet de chirurgie orale et implantologie à Strasbourg
Clinique de chirurgie orale et d’implantologie, Praxisklinik am Wasserturm à Kehl (Allemagne)
Unité de chirurgie buccale-implantologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg
Dr Fabien SCHEID
Cabinet de chirurgie orale et implantologie à Strasbourg
Clinique de chirurgie orale et d’implantologie, Praxisklinik am Wasserturm à Kehl (Allemagne)
Dr Julien RAIDOT
Cabinet de chirurgie orale et implantologie à Strasbourg
Clinique de chirurgie orale et d’implantologie, Praxisklinik am Wasserturm à Kehl (Allemagne)
Bibliographie
Hobkirk J.A., Brook, A.H., 1980. The management of patients with severe hypodontia. J. Oral Rehabil. 7, 289-298. https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1980.tb00447.x Jensen S.S., Terheyden H., 2009. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 24 Suppl, 218-236. Johnson E.L., Roberts M.W., Guckes A.D., Bailey L.J., Phillips C.L., Wright J.T., 2002. Analysis of craniofacial development in children with hypohidrotic ectodermal dysplasia. Am. J. Med. Genet. 112, 327-334. https://doi.org/10.1002/ajmg.10654 Kazanjian V., 1924. Surgical operations as related to satisfactory dentures. Dent Cosm. 66, 387. Keller P., 2018. La gestion des tissus mous après les augmentations osseuses [WWW Document]. Inf. Dent. URL https://www.information-dentaire.fr/formations/la-gestion-des-tissus-mous-apres-les-augmentations-osseuses/ (accessed 2.16.21). Keller P., Sage, P.-0, 2019. Greffe osseuse verticale mandibulaire simplifiée par l’apport d’une membrane résorbable en lingual : une série de 10 patients – JPIO n° 3 du 01/09/2019. JPIO. Khoury F., 1987. Die modifizierte alveolar extensionsplastik. Z Zahnarztiimplantol 3, 174-178. Khoury F., Antoun H., Missika V., 2007. Bone augmentation in oral implantology, Quintessence. Kramer F.-J., Baethge C., Tschernitschek H., 2007. Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin. Oral Implants Res. 18, 140-146. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2006.01180.x Polder B.J., Hof M.A.V., Linden F.P.G.M.V. der, Kuijpers&Jagtman A.M., 2004. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent. Oral Epidemiol. 32, 217-226. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2004.00158.x Souza A.B., Tormena M., Matarazzo F., Araújo M.G., 2016. The influence of peri-implant keratinized mucosa on brushing discomfort and peri-implant tissue health. Clin. Oral Implants Res. 27, 650-655. https://doi.org/10.1111/clr.12703 Zaffe D., D’Avenia F., 2007. A novel bone scraper for intraoral harvesting: a device for filling small bone defects. Clin. Oral Implants Res. 18, 525-533. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2007.01368.x