Résumé

Le traitement orthodontique de l’adulte présentant une alvéolyse locale ou étendue demande une expérience pluridisciplinaire qui permet de mettre en place un processus thérapeutique ayant pour but de retrouver une santé parodontale stabilisée par une occlusion fonctionnelle et un alignement dentaire idéalisé. Le traitement orthodontique est associé à un traitement parodontal initial, suivi d’une maintenance régulière et d’une réhabilitation Implanto-prothétique si nécessaire.

Chez ce patient, le traitement orthodontique provoqué est mesuré et pondéré, il est encadré de précautions particulières et, dans ces conditions, il permettra une régénération tissulaire osseuse qui ralentira ou même stabilisera le processus évolutif de la maladie parodontale.

1 – Introduction

La demande de traitements orthodontiques de l’adulte a considérablement augmenté. Avoir un beau sourire, mais aussi, les traitements par aligneurs, l’orthodontie linguale, le raccourcissement des durées de traitements, la simplification et la qualité des traitements associés à la chirurgie orthognathique sont les motifs de cet accroissement de la demande.

Pour satisfaire ces demandes chez l’adulte, nous devons parfois faire face à un parodonte affaibli. La conduite à tenir est alors individualisée.

2 – Le traitement orthodontique de l’adulte

L’orthodontie ne peut pas commencer sans traitement préalable ou concomitant de la maladie parodontale. Les atteintes osseuses devront être soignées avant d’engager le mouvement dentaire [Melsen 1, 2].

Anamnèse médicale

Le dossier médical général du consultant doit être analysé. L’ostéomalacie est une ostéopathie généralisée (pathologie osseuse). Cette affection est une atteinte de la minéralisation primaire rendant l’os « mou » et déformable.

L’ostéomalacie se différencie de l’ostéoporose au cours de laquelle la masse osseuse est déficiente mais la minéralisation osseuse est normale. L’hyperthyroïdie provoque un remaniement accéléré de l’os par augmentation de la fréquence d’activation des sites de remodelage. Le myxœdème donnera au contraire un remaniement lent pour la raison inverse. La grossesse prédispose à la gingivite, suite à des modifications hormonales importantes. L’hygiène dentaire et gingivale doit être irréprochable lors du traitement orthodontique.

3 – Histophysiologie du déplacement dentaire chez l’adulte

Lors de l’application d’une force sur la dent, on assiste à une organisation du mécanisme de remodelage osseux. L’os alvéolaire répond à la pression par la résorption avec ostéoclasie et à la traction par l’apposition osseuse.

Le desmodonte

Il est reconnu qu’avec l’âge, la structure du ligament devient plus irrégulière. L’activité mitotique est réduite de même que la production de matrice organique. En conséquence, le renouvellement des cellules et des fibres se faisant plus difficilement et plus lentement, le mouvement dentaire sera ralenti.

L’os alvéolaire

Au début du mouvement dentaire provoqué, on observe un temps de latence ou phase de hyalinisation qui bloque le mouvement. La résorption osseuse se fait à distance au niveau des espaces médullaires de l’os spongieux situé en regard de la zone hyaline et la dent amorce son déplacement environ 10 jours à deux semaines plus tard. C’est la résorption indirecte. Quand la force est légère, la résorption osseuse est directe et le mouvement est déclenché rapidement. Il n’y a pas de phase de latence, l’os et le desmodonte vont réagir, afin de retrouver leur épaisseur initiale.

Lorsque la force de traction est appliquée, la phase de latence du déplacement dentaire est plus longue chez l’adulte. La différence provient de la hyalinisation initiale plus intense, après cette phase qui dure 3 semaines chez l’adulte, le déplacement amorcé se fera théoriquement à la même vitesse et à la même amplitude que chez le sujet plus jeune.

Le vieillissement du tissus osseux

Les modifications principales liées au vieillissement de l’os se caractérisent par une « diminution de la quantité d’os formé par unité de temps et de surface d’os » [Melsen 1, 2]. La diminution de la vascularisation entraîne une réduction des échanges métaboliques et de l’apport des cellules précurseurs ainsi qu’une raréfaction des cellules ostéogéniques et du tissu ostéoïde.

Le « pool » osseux diminue, le  « turn over » également. Chez l’adulte, la perte du support osseux est quasi- inévitable. Autour de la dent, l’os marginal se retrouve repoussé en direction apicale, augmentant la distance qui le sépare de la jonction amélo-cémentaire et réduisant la stabilité de la dent. La structure du tissu osseux montre des changements marqués avec l’âge. Le nombre de lamelles interstitielles augmente, ce qui produit un septum inter-dentaire plus dense. Lors du vieillissement, il se produit une « modification du rapport os spongieux/os cortical à l’avantage de l’os cortical plus difficile à résorber ». Ensuite, la stabilisation et la cicatrisation sont plus lentes. Le temps de contention devra être allongé. Le mouvement dentaire chez l’adulte doit être effectué par des forces légères et continues. Les fils thermiques à mémoire de forme sont recommandés et les rendez-vous d’activation espacés.

4 – Maladie parodontale et traitement orthodontique

Évolution de la maladie parodontale, le risque orthodontique

Le déplacement des dents dont le parodonte presente un foyer congestif risque d’entraîner une perte osseuse ou d’aggraver une recession gingivale. La plaque sus-gingivale peut devenir sous-gingivale au cours du deplacement dentaire. La direction de la mobilisation dentaire a une incidence. Toute version vestibulaire ou vestibulo-migration d’une dent entraîne une réduction de l’épaisseur de la gencive attachée et par conséquent une réduction de la hauteur de la partie gingivale libre et une augmentation de la hauteur de la couronne clinique.

Pour une déhiscence gingivale très importante, l’avulsion de la 41 suivie d’un traitement orthodontique peut être nécessaire, en fonction des anomalies associées (Fig.1 et 2).

Fig.1, 2 : Déhiscence gingivale. Extraction de 41 et traitement orthodontique.

Fig.2.

La reconstruction de hauteur gingivale est aussi possible selon une technique de double papille. (Fig.3).

Fig.3, 4 : Chirurgie muco-gingivale de fermeture d’une déhiscence, procédure de double papille et tunnel modifié pour la couverture radiculaire, selon Ilan Beitlitum [1], Vered Barzilay [2], Fatma Rayyan [3], Alon Sebaoun [1], Rachel Sarig [12].

Fig.4.

Fig.5, 6 : Égression radiculaire permettant une régénération osseuse (Maria Giacinta Paolone Roberto Kaitsas) (14).

Fig.6.

Selon Wennström [3, 4], il faut retenir que le mouvement lingual des dents se traduira par une augmentation de l’épaisseur gingivale en vestibulaire. De même, selon Melsen la correction orthodontique de la racine vers le centre de l’enveloppe alvéolaire a systématiquement réduit les récessions gingivales. Les changements dans la classification de Miller ont indiqué un meilleur pronostic pour une couverture radiculaire complète avec une chirurgie mucogingivale.

Dans une méta-analyse de A. M. Bollen  et Coll [5] « À propos des effets de la thérapie orthodontique sur la santé parodontale selon une revue systématique de preuves contrôlées », les résultats issus de cette étude randomisée et de 11 études non randomisées suggèrent que la thérapie orthodontique entraîne de petits effets néfastes sur le parodonte.

Apport positif de l’orthodontie au traitement parodontal

Le traitement orthodontique peut être mineur (redressement d’axe) ou majeur, dans ce cas le mouvement dentaire intéresse les relations intra et inter-arcades en vue de la restauration d’une occlusion fonctionnelle. La création d’un bon équilibre fonctionnel avec une mastication bilatérale, une occlusion équilibrée sans interférences ni anomalie du chemin de fermeture, de points de contacts inter-proximaux stables, des dents redressées, pas d’encombrement, des formes d’arcades dentaires adaptées aux structures basales et musculaires sont les gages d’un parodonte assaini par l’orthodontie.

Selon Giannely [7], le traitement orthodontique est indispensable à la régénération de la santé parodontale (voir cas traité ci-après). Dans une étude menée par B. Melsen [1,2] sur douze patients adultes avec une incisive mandibulaire présentant initialement une récession gingivale vestibulaire ou linguale et avec la racine positionnée à l’extérieur de l’os alvéolaire, après recentrage dans l’os alvéolaire.

La correction orthodontique de la racine vers le centre de l’enveloppe alvéolaire a systématiquement réduit les récessions gingivales. Le mouvement orthodontique permet la régénération osseuse, remodelant et construisant les procès alvéolaires dans toutes les directions. Ce mouvement mal orienté peut entraîner, des déhiscences gingivales (Fig.3).

Déficit parodontal initial amplifié par l’absence d’unités dentaires

La perte de support parodontal et l’inflammation favorisent les migrations secondaires dans une direction imposée par les forces occlusales. Dans certaines situations, on parle d’effondrement occlusal postérieur, syndrome secondaire à la maladie parodontale. L’effondrement occlusal postérieur, l’insuffisance de calage postérieur se traduit cliniquement par une mésioversion des dents cuspidées et par une ouverture de diastèmes antérieurs. Cette situation clinique est considérablement aggravée par la présence d’un édentement non compensé, d’une malocclusion primaire non traitée générant une dysfonction ou une parafonction.

Parodonte affaibli et gestion de l’ancrage

Chez le patient adulte en difficulté parodontale, l’ancrage orthodontique est une préoccupation car l’ancrage naturel est souvent diminué. Certaines dents sont absentes, les crêtes alvéolaires sont résorbées, la densité osseuse est moindre, La maladie parodontale entraîne des mobilités plus ou moins importantes. La stabilité de certaines unités dentaires (l’ancrage) chez le patient adulte est dans la plupart des situations une nécessité majeure afin d’éviter tout mouvement parasite qui perturberait l’équilibre occlusal et fonctionnel préexistant.

Les vis d’ancrage sont d’une aide évidente pour la gestion du mouvement dentaire. Ces vis ou mini-implants sont facilement positionnés dans la gencive attachée dans une zone de bonne densité osseuse.

Parodonte affaibli et migration du centre de résistance

Le centre de résistance est le point par lequel il faut faire passer la ligne d’action d’une force pour obtenir un mouvement de translation pure de cette dent. Sa position pour une monoradiculée est située entre le milieu et le tiers apical de la racine, pour une pluriradiculée à la furcation des racines. En cas de déficit parodontal, la réduction de la hauteur des crêtes alvéolaires entraîne un déplacement du centre de résistance vers l’apex. Pour une même activation, on créera un mouvement de version plus important qui peut entraîner s’il n’est pas contrôlé, des déhiscences et des fenestrations [Philippe, 8].

5 – Examen parodontal, options thérapeutiques d’assainissement

Après bilan et diagnostic parodontal, le traitement parodontal est mis en œuvre dans un premier temps, avant l’orthodontie.

Options thérapeutiques

Selon Vanarsdall, [9, 10] l’élément le plus important de la thérapeutique parodontale est le détartrage-surfaçage qui peut éliminer totalement les bactéries sous-gingivales et de maintenir à long terme la santé parodontale. En présence de poches parodontales résiduelles supérieures à 5 mm et d’une alvéolyse supérieure à 50 % de la hauteur radiculaire, on peut envisager une chirurgie d’assainissement de type lambeau mucopériosté. Après l’assainissement, un contrôle de la hauteur des racines, de leur dénudation et de la mobilité est effectué. Lorsque la parodontite est maîtrisée, soignée, et la stabilité des dents renforcée, la hauteur d’os alvéolaire est située entre les 2/3 et la moitié de la hauteur radiculaire, on peut commencer un traitement orthodontique en effectuant des mouvements de faible ampleur avec des forces lentes et progressives. Après l’orthodontie, les greffes épithélio-conjonctives permettent un nivellement gingival harmonieux qui réduit les pertes de hauteur gingivale. Certaines alvéolyses localisées sont traitées par gingivoplasties étendues ou par une greffe gingivale libre localisée après prélèvement de greffon palatin. On peut aussi avoir recours à un lambeau repositionné coronairement ou une greffe de conjonctif sous-épithélial. Les techniques de tunnelisation et allogreffe d’os lyophylisé décalcifié permettent aussi de redonner du volume osseux dans les zones déficitaires [Wilcko, 11]. Les triangles noirs inter-dentaires consécutifs à une perte de hauteur de gencive attachée peuvent être comblés ou réduits par des injections d’acide hyaluronique intra-papillaire. Les traitements par approfondissement vestibulaire augmentent la hauteur de gencive attachée.

6 – Traitement orthodontique et parodonte affaibli

Les grands mouvements dentaires sont à proscrire, de même les indications d’extractions orthodontiques qui affaiblissent le calage vertical. Ce calage est essentiel pour la prévention des dysfonctions de l’ATM et évite tout effondrement vertical antérieur qui provoque ensuite des migrations dentaires. L’absence de calage vertical de l’occlusion est la source d’une série de désordres occlusaux et de la dynamique mandibulaire. L’orthodontie ne peut être commencée que sur un parodonte assaini et le patient doit être suivi tous les trois mois par son parodontiste qui assure la maintenance pendant le traitement orthodontique. La parodontologie médicale peut jouer un rôle complémentaire dans cette maintenance. L’hygiène dentaire et gingivale du patient est essentielle.

6.1 Interactions ortho-paro et stratégie thérapeutique

6.1.1. La correction de la classe II et ses risques en cas de déficit parodontal

=> Si la Classe 2 est de faible amplitude

On peut envisager une correction orthodontique de classe 2 sur une durée limitée en utilisant éventuellement la pose de vis d’ancrage pour limiter le glissement vestibulaire de l’arcade mandibulaire et la version vestibulaire de l’incisive inférieure.

=>Si la classe 2 est totale

Il est préférable d’envisager une chirurgie de propulsion mandibulaire, l’orthodontie dans ce contexte parodontal déficitaire ne peut pas engager de grands mouvements qui compromettraient définitivement la stabilité des dents avec un risque de perte d’unités dentaires. On ne doit pas effectuer des mouvements dentaires de grande amplitude. Une ostéotomie permet un mouvement en masse sans action orthodontique prolongée sur chaque dent.

6.1.2. Extractions orthodontiques

Les extractions orthodontiques créent des espaces importants, donc des mouvements orthodontiques importants. Ceci est contre-indiqué chez un sujet qui présente des alvéolyses et une instabilité dentaire potentielle ou effective.

Extraire des unités dentaires déficientes

En règle générale, sauf si le support osseux d’une dent est très atteint et risque de s’aggraver, il est préférable d’avoir une attitude conservatrice de la denture en présence. La réduction du nombre de dents favorise l’effondrement occlusal, les migrations dentaires et la perte du maintien vertical de la hauteur de l’étage inférieur de la face.

6.1.3. Les élastiques inter-maxillaires

Ils présentent un risque aggravé en cas de déficit parodontal. Les effets parasites des élastiques de classe 2 sont les suivants :

•  version vestibulaire de l’incisive inférieure et instabilité,
• alvéolyse de la paroi osseuse et gingivale vestibulaire,
•  égression des incisives maxillaires,
• version mésiale et égression des molaires inférieures,
• bascule du plan occlusal en rotation postérieure.

Chez ces patients, une chirurgie de propulsion mandibulaire évitera le port prolongé et nocif d’élastiques.

6.1.4. Le redressement de l’axe d’une seconde molaire

Le redressement d’axe est souvent présenté comme un geste orthodontique simple, en fait ce redressement peut générer une importante mobilité de la molaire à redresser en provoquant son égression. La réduction du support alvéolaire provoque un effet « cornet de glace » [Melsen]. Pour éviter cet effet parasite d’égression de cette molaire, il est nécessaire de mettre en action une force ingressive concomitante. Cette ingression peut être maîtrisée par une vis d’ancrage. Une fois la molaire redressée, la poche parodontale mésiale disparaît en grande partie. La molaire redressée est stabilisée par la pose d’un implant, remplaçant la dent absente.

6.1.5. Régénération osseuse guidée par l’orthodontie

L’orthodontie permet une régénération orthodontique guidée osseuse avec une approche plastique des tissus mous. Le gain de tissu osseux par égression de la racine permet d’améliorer la stabilité primaire d’un implant qui viendra remplacer la racine égressée une fois extraite (Fig.1).

6.1.6. Absences d’unités dentaires, conduite à tenir

Dans le traitement de l’adulte, il est habituel de répartir idéalement les espaces afin de permettre les reconstructions implanto-prothétiques décidées en amont avec le dentiste traitant. Il ne faut pas chercher à fermer les espaces systématiquement mais plutôt remplacer la dent absente par un implant. Cela permet de garder 4 couples de molaires en fonction et limite l’ampleur des mouvements orthodontiques qui peuvent présenter des risques parodontaux et augmenter significativement la durée du traitement.

6.1.7. Corticotomies inter-radiculaires et risques en cas de déficit parodontal

Le traitement orthodontique associé aux corticotomies mini-invasives à visée métabolique osseuse sont des traitements qui génèrent une inflammation tissulaire, un « turn over » cellulaire plus important et un mouvement orthodontique plus rapide [J.B. Charrier]. Cet avantage ne l’est plus lorsque le patient présente des alvéolyses ou/et une réduction de la hauteur de l’os alvéolaire, ou des poches parodontales générant elles-mêmes des zones inflammatoires. Chez ces patients, au contraire, il faut soigner cette inflammation. La corticotomie inter-radiculaire qui pénètre dans une profondeur de 4 mm dans les tissus osseux présente un risque supplémentaire de perte de hauteur d’os et même de perte d’une unité dentaire après sa mobilisation orthodontique. Les corticotomies inter-radiculaires sont contre-indiquées chez ces patients.

7 – Contention après le traitement actif

Il est habituel de placer des fils de contentions collés de 33 à 43 et de 13 à 23. Les fils de contention laissent libres les papilles gingivales inter-dentaires. La contention collée à l’arcade maxillaire est difficile à poser en cas de supraclusion incisive. Un contrôle annuel est ensuite nécessaire, contrôle du tartre et surveillance parodontale.

En cas de parodonte affaibli, la contention ortho-parodontale maintient l’alignement acquis et assure aussi la stabilité parodontale.

8 – Cas clinique

Un patient de 32 ans, souffrant initialement d’une parodontite aigüe, présente une malocclusion de classe III, une occlusion antéro-latérale inversée, un encombrement et des migrations dentaires importants. Sur le plan parodontal, on note une forte mobilité dentaire, des migrations dentaires, des alvéolyses généralisées et de nombreuses versions dentaires (Fig.7 à 13). Il s’agit d’un cas en stade IV grade B.

Fig.7 : Radiographie panoramique, début du traitement.

Fig.8 : Téléradiographie de profil, début du traitement.

Fig.9 : Photographie intraorale vue occlusale du bas, début du traitement.

Fig.10 : Photographie intraorale vue occlusale du haut, début du traitement.

Fig.11 : Photographie intraorale vue de face, début du traitement.

Fig.12 : Photographie intraorale gauche, début du traitement.

Fig.13 : Photographie intraorale droite, début du traitement.

Nouvelle Classification des maladies parodontales (Tableaux 1 et 2)

Tableau 1 : Classification selon la sévérité des lésions.

Tableau 2 : Classification des différents grades selon la progression et facteurs de risques.

Après détartrage, surfaçage radiculaire et assainissement parodontal, une indication de traitement orthodontique sans extraction est posée. Les dents sont conservées afin d’assurer un calage vertical affaibli et des rapports occlusaux stabilisés. 31 est conservée, le traitement débute par l’utilisation de forces très légères. Les espaces latéraux sont maintenus après parallélisation des axes dentaires en vue de prothèses implanto-portées (Fig.14 à 20).

Fig.14 : Radiographie panoramique, en cours de traitement.

Fig.15 : Téléradiographie de profil, en cours de traitement.

Fig.16 : Photographie intraorale, fin de traitement.

Fig.17 : Photographie intraorale gauche, fin de traitement (avec mainteneurs d’espaces pour future pose d’implants).

Fig.18 : Photographie intraorale droite, fin de traitement (avec mainteneurs d’espaces pour future pose d’implants).

Fig.19 : Photographie intraorale vue occlusale du bas, fin de traitement (fils de contentions sectionnels en attendant les reconstructions implanto-prothétiques).

Fig.20 : Photographie intraorale vue occlusale du haut, fin de traitement (avec mainteneurs d’espaces pour future pose d’implants).

9 – Conclusion

Le traitement associé « ortho-paro » agit très favorablement sur le parodonte. Le déficit initial a été finement analysé afin de mettre en place un traitement adapté et individualisé. Souvent un compromis thérapeutique dont l’objectif permet d’éviter des mouvements dentaires importants est retenu. Une fois que l’occlusion est équilibrée avec un parodonte assaini, les contentions fixes sont posées au maxillaire et à la mandibule. De nombreux orthodontistes sont partisans d’une contention gardée la vie durant. En fin de traitement orthodontique, des mainteneurs d’espace sont posés pour stabiliser les zones édentées. Le patient est alors orienté vers le dentiste qui prendra en charge la maintenance des soins dentaires, l’implantologie puis la prothèse. Il faut retenir que les traitements pluridisciplinaires sont nécessairement mis en œuvre pour traiter le patient adulte.

Auteur

Dr Jean-Jacques Aknin

Ancien MCU, PH chef de département d’ODF
Ancien président de la SFODF
Fondateur de l’école supérieure d’orthodontie à Paris

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