Parmi les avancées majeures de l’implantologie moderne figure le concept d’immédiateté : c’est-à-dire la mise en place immédiate des implants après une extraction dentaire. La pose immédiate des implants apporte des avantages pour les patients en termes d’esthétique et de préservation des tissus environnants. L’immédiateté permet également de se passer de prothèses amovibles de transition et permet d’augmenter le bien-être psychologique de nos patients et l’estime de soi [1].

Les protocoles de traitement visant à raccourcir les délais de traitement et favoriser l’immédiateté ont donc conduit inévitablement les laboratoires à développer des systèmes implantaires innovants permettant de répondre à ces protocoles chirurgicaux et prothétiques.

L’implant BLX est le dernier implant de la gamme Straumann. Il a été conçu pour offrir une bonne stabilité primaire et répondre aux exigences des protocoles d’immédiateté dans tous les types de densité osseuse. Il présente un filetage fin et progressif afin de permettre une insertion progressive et une stabilité primaire élevée. Toute sa longueur présente une chambre à os, permettant de collecter l’os natif de forage et le distribuer tout le long du corps de l’implant. Son « noyau » est fin et conique, permettant un forage a minima et conservateur. Seules les largeurs des spires vont différer entre les différents diamètres de l’implant.

Limiter la préparation du site en sous-forant, et donc augmenter la compression de l’os alvéolaire lors de la mise en place de l’implant, aurait pour effet de diminuer la phase catabolique du remodelage osseux et donc de maintenir la stabilité primaire obtenue au moment de la pose [2].

Le design cylindro-conique des implants est actuel- lement la géométrie choisie préférentiellement pour la simple raison qu’elle permet une compression latérale progressive et verticale lors de l’insertion de l’implant.

L’objectif principal de cette étude était de comparer la stabilité primaire de deux groupes d’implants de macro-design implantaires différents : Straumann Bone Level Tappered (BLT) versus Bone Level X (BLX) (Fig.1), dans un contexte d’extraction-implantation immédiate en secteur antérieur. Nous présenterons les premiers résultats.

Fig.1 : Implant Bone Level Tapered à gauche,
implant Bone Level X à droite (Straumann).

Matériel et méthodes

Caractéristiques de l’étude

Cette étude descriptive prospective pilote a été menée entre mai 2022 et novembre 2022 dans notre cabinet privé situé à Quimper (France). Au total, 43 patients et 52 implants ont été inclus dans l’étude. Tous devaient bénéficier d’une extraction en secteur antérieur avec implantation immédiate d’un implant. Les implants utilisés étaient des implants Straumann Roxolid SLActive BLT ou BLX. Les critères d’inclusion dans l’étude étaient : patient avec une dent antérieure à extraire (incisive, canine ou première prémolaire), une implantation immédiate envisagée, présence d’un mur osseux vestibulaire intact, absence de tabac stricte, absence d’infection sur le site, absence de toute pathologie chronique.  Les mesures de stabilité primaire de chaque implant ont été reportées de deux manières : en Newton/cm, via le moteur chirurgical implantaire (KaVo MASTERsurg), en valeur ISQ (quotient de stabilité) via un Osstell utilisant l’analyse des fréquences de résonance (Fig.2). L’anonymat est respecté avec un numéro associé à chaque patient. Tous les patients ont fourni leur consentement signé pour l’utilisation des données cliniques et des photos cliniques, sous réserve d’anonymat.

Fig.2 : Appareil de mesure Osstell.

Protocole chirurgical et collection des données

Le protocole a été réalisé par le même praticien pour toutes les avulsions et implantations immédiates. Les dents sont extraites de façon atraumatique, avec préservation des tissus parodontaux avoisinants. Un implant est placé selon le protocole de forage indiqué en fonction de la densité osseuse (Fig.3, 4 et 5).

Fig.3a, b: Racine résiduelle maxillaire supérieure droite avec implantation immédiate dans l’alvéole d’extraction.

Fig.3b.

 

Fig. 4 : Protocole de forage du système implantaire BLT (ici Ø 3,3 mm NC).

 

Fig.5 : Protocole de forage du système implantaire BLX (ici BLX Ø 4,0 mm).

Le choix entre les macro-design BLT et BLX est effectué en fonction de la décision de faire une mise en esthétique ou non. Dans les cas où une mise en esthétique (mise en charge) est prévue, un implant BLX est choisi. L’implant BLT est réservé aux cas sans mise en charge. Concernant la mise en place de l’implant choisi, le torque minimal d’insertion est de 20 Newton/cm. Le moteur chirurgical implantaire émet un signal sonore lorsque ce torque est atteint. Progressivement, le torque est augmenté à 25, 30, 35, 40 puis 50 Newton/cm si nécessaire, avec un signal sonore à chaque étape. Le torque nécessaire pour la mise en place de l’implant est alors reporté sur le Tableau 1.

Tableau 1.

Osstell utilise l’analyse des fréquences de résonance pour définir la stabilité de l’implant et l’ostéointégration. L’ISQ, ou Implant Stability Quotient (quotient de stabilité de l’implant), est une échelle de 1 à 100. Il mesure la stabilité d’un implant. L’échelle ISQ a une corrélation non linéaire par rapport à la micromobilité. Une stabilité est élevée au-delà d’un ISQ de 70, modérée entre 60 et 69 et considérée comme faible en dessous de 60. [3, 4]. Pour calculer l’ISQ, le SmartPeg (Fig.6) est mis en place dans l’implant avant de faire un éventuel comblement osseux vestibulaire. L’ISQ est d’abord mesuré dans le sens vestibule lingual/palatin, puis dans le sens mésio-distal. La valeur s’affiche sur un cadre numérique. Les valeurs sont reportées dans le Tableau 1.  Si le gap entre l’implant et le mur vestibulaire antérieur est supérieur à 1.5 mm, ce dernier est comblé avec un biomatériau de substitut osseux spongieux d’origine animale (Straumann XenoGrar – 200-1000 µm). La vis de cicatrisation est ensuite mise en place après les deux mesures de stabilité primaire. Un temps d’ostéointégration de 90 jours est respecté pour chaque implant. Le patient est ensuite revu en consultation afin de contrôler cliniquement l’ostéointégration de l’implant. Une nouvelle mesure de l’ISQ est réalisée, par un autre opérateur cette fois-ci. Le macro-design de l’implant, son diamètre et sa longueur, la position de l’implant, le protocole de forage utilisé et les valeurs de stabilité primaire (en Newton/cm, et les valeurs des ISQ) ont été reportés dans le Tableau 1.

Analyse statistique

Pour l’analyse descriptive, les données quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes. Les analyses ont été basées sur le test non-paramétrique de Mann-Whitney. Une valeur p de 0,5 a été définie comme le seuil de signification statistique. Les valeurs de stabilité primaire des implants en Newton/cm et les valeurs des ISQ (vestibulo-lingual/palatin et mésio-distal) ont été comparées entre les implants Straumann BLT et BLX.

Toutes les données ont été traitées avec le logiciel Excel (Microsoft Corporation. 2019. Microsoft Excel. Téléchargé sur https://office.microsor.com/excel).

Fig.6 : L’Osstell émet une fréquence sur le Smart Peg.
Le Smart Peg émet une fréquence de résonance en retour,
enregistrée par l’Osstell.
Le résultat est affiché numériquement : c’est l’ISQ.

Résultats

Tableau 1

Sur les 52 implants Straumann intégrés à cette étude, 28 étaient des BLX et 24 des BLT. Pour le groupe d’implants BLX, la stabilité primaire moyenne était de 30,8 Newton/cm à J0. L’ISQ moyen était de 82,8 en vestibulo-lingual/palatin et de 86,3 en mésio-distal. Pour le groupe d’implants BLT, la stabilité primaire moyenne était de 30 Newton/cm à J0. L’ISQ moyen était de 79,1 en vestibulo-lingual/palatin et 84,2 en méso-distal.

Selon le test non paramétrique utilisé (Mann-Whitney), les implants design BLX présenteraient une stabilité primaire plus élevée que les implants design BLT (Schéma 1), à la fois en termes de Newton/cm (p value = 0,26), d’ISQ vestibulo-lingual/palatin (p value = 0,36) et d’ISQ mésio-distal (p value = 0,83).

Schéma 1 : ISQBL : ISQ vestibulo-lingual/palatin ;
ISQMD : ISQ mésio-distal.

Discussion

Outre les compétences et l’expérience du chirurgien, les facteurs qui influencent le succès d’une ostéointégration après une implantation immédiate sont : la qualité et la densité osseuse du site à implanter, le pourcentage de contact primaire os/implant lors de la pose de l’implant et le vitesse de formation osseuse à l’interface entre l’os et l’implant. Au début des années 1990, des groupes d’implants « modernes » ont commencé à voir le jour. Auparavant les surfaces implantaires étaient lisses et usinées. Sont ensuite apparues les surfaces rugueuses [5] et notamment la surface sablée à rugosité modérée SLA (Straumann). Les nano-structures sur la surface SLActive favorisent la formation d’un réseau de fibrine et la minéralisation, facilitant ainsi les phases précoces de l’ostéointégration [6]. Une ostéointégration accélérée permet donc d’obtenir une stabilité secondaire plus rapidement et donc une mise en charge plus rapide. Les conceptions microscopiques ne sont pas les seuls paramètres physiques permettant d’assurer la sécurité de la stabilité primaire [7]. La conception géométrique macroscopique joue également un rôle important. Les caractéristiques autoforantes des implants BLX permettent de générer des débris osseux lors du forage. Ces débris osseux, pourront adhérer à la surface implantaire, à condition que cette dernière soit rugueuse. Ils vont ainsi guider la formation osseuse péri-implantaire et jouer un rôle de substrat biologique ostéoconducteur. Le macro-design des implants BLX permet une préparation de l’os alvéolaire moins traumatique. La compression de l’os alvéolaire permet d’obtenir une excellente stabilité primaire, tout en évitant le phénomène d’apoptose cellulaire [8].

Les implants BLX sont dotés du concept Dynamic Bone Management, permettant une redistribution de l’os natif lors de l’insertion. Cela a été développé spécialement pour rendre les protocoles immédiats réalisables, prédictibles et mini-invasifs dans tous les types osseux.

Le sous-forage lors de la préparation du site est une technique courante et documentée afin d’atteindre une bonne stabilité primaire initiale. Elle consiste à poser un implant dans un ostéotomie intentionnellement plus petite que celle de l’implant choisit. Cependant, un sous-forage de plus de 20 % peut induire des microfractures de l’os alvéolaire, créant ainsi une nécrose de compression (8°). La stabilité mécanique de l’implant chute dans les heures qui suivent son insertion. Cela coïncide avec le début de la phase catabolique du remodelage osseux. Ainsi, la stabilité mécanique de l’implant diminue au profit de la stabilité biologique qui, elle augmente : c’est la phase d’ostéointégration.

La stabilité primaire de l’implant est renseignée par la mesure du couple d’insertion au moment de la mise en place de l’implant (en Newton/cm). Une autre méthode objective de mesure de stabilité primaire initiale d’un implant est la mesure de l’ISQ, mesurée sur une échelle de 1 à 100. La valeur de l’ISQ est une méthode populaire [9, 10, 11] utilisée dans de nombreuses études pour mesurer la stabilité primaire de l’implant, immédiatement après la pose ou après la phase d’ostéointégration.

Notre étude souffre d’un biais concernant le choix du macro-design implanté. En effet, l’insertion d’un implant BLX ou BLT était laissé au libre choix du praticien et non randomisé aléatoirement. La mesure de la densité osseuse était également évaluée cliniquement sans mesure radiologique précise préalable, ce qui rendait le choix du protocole de forage dépendant des sensations et de l’expérience du praticien.

Conclusion

La qualité du site osseux, la préparation du site implantaire (sous-forage), le macro-design de l’implant et la surface implantaire sont autant de critères qui contribuent à améliorer la stabilité primaire de l’implant et donc à éviter les micromouvements néfastes pendant la phase d’ostéointégration. Le macro-design implantaire BLX présente des caractéristiques intéressantes, conçu pour obtenir une stabilité primaire élevée et est ainsi utilisé dans les protocoles de traitement immédiat.

Auteures

Dr Claire Fourcade

Exercice privé exclusif en implantologie et chirurgie orale (Quimper)

Dr Manon Domart

Interne en chirurgie orale (Saint-Nazaire)

 

Bibliographie

[1] Chen ST, Wilson TH Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(supply) : 12-25.

[2] Yu X, Teng F, Zhao A, Wu Y, Yu D. Effects of post-extraction alveolar ridge preservation versus immediate implant placement: A systematic review and meta-analysis. J EvidBased Dent Pract. sept 2022;22(3):101734.

[3] Herrero-Climent M, Santos-Garcia R, Jaramillo-Santos R, Romero-Ruiz Mm, Fernandez-Palacin A, Lazaro-Calvo P, et al. Assessment of osstell isq’s reliability for implant stability measurement: A cross-sectional clinical study. Med Oral Patol Oral Cirugia Bucal. 2013;e877-82.

[4] Shapurian T, Damoulis P, Reiser G, Griffin T, Rand W. Quantitative evaluation of bone density using the Hounsfield index. The International Journal of Oral&Maxillofacial Implants. avr 2006;290-7.

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[10] Herrero-Climent M, Santos-Garcia R, Jaramillo-Santos R, Romero-Ruiz Mm, Fernandez-Palacin A, Lazaro-Calvo P, et al. Assessment of Osstell ISQ’s reliability for implant stability measurement: A cross-sectional clinical study. Med Oral Patol Oral Cirugia Bucal. 2013;e877-82.

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