Refus de soins : les chirurgiens-dentistes mauvais élèves selon la CNAM

Peu de refus de soins ont été signalés en 2020. D’après le rapport d’activité 2020 du service de médiation de la CNAM paru le 5 juillet, seuls 209 cas ont été signalés en 2020, soit une diminution de 58 % par rapport à 2019. Force est toutefois de constater que les professionnels de santé les plus en cause restent les chirurgiens-dentistes avec un taux à 29 %, soit un petit peu plus qu’en 2019 (26,95 %). Ils sont suivis des ophtalmologistes (12,4 %), puis des médecins généralistes (10,5 %). Cette année encore, le motif de refus de soin le plus enregistré est celui du « refus de tiers payant intégral » (49 % en 2020 contre 45 % en 2019), toutes profession de santé confondues.

Les médiateurs gèrent les plaintes et signalements de refus de soins exprimés par les bénéficiaires de la C2S (ex CMU-C et ACS) et de l’AME ou par les professionnels de santé.

Parmi les signalements recensés en 2020, 43 ont été abandonnés, « les médiateurs n’ayant pu aller plus avant dans leur instruction dans la mesure où̀ l’assuré n’a pas communiqué les éléments nécessaires permettant d’apprécier la situation ».

Une solution grâce à la médiation

Comme en 2019, les bénéficiaires de la CS2 représentent 94 % des signalements, tandis que ceux de l’AME ne sont que 6 % à faire partie des cas enregistrés. Après le « refus du tiers payant intégral »,  le « dépassement d’honoraires, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé » (27 %) et le « refus de rendez-vous » (10 %) sont les motifs de refus de soins les plus évoqués, toutes catégories de professionnels de santé confondues.

Si les signalements concernant les praticiens restent majoritaires, « on observe une diminution de la part relative des autres PS spécialistes par rapport à l’ensemble des PS mis en cause (17,70 % contre 21,75 % en 2019). En revanche, on note une augmentation des signalements à l’encontre des autres auxiliaires de santé (7,20 % contre 4,59 % en 2019) », note le rapport. « Les signalements à l’encontre des cliniques et établissements ont, quant à eux, diminué (4,30 % contre 8,18 % en 2019). »

Fort heureusement, la plupart des signalements de refus de soins trouvent une solution grâce à la médiation. En effet, seuls 19 cas sont restés sans solution amiable en 2020. « Il s’agit du cas du professionnel de santé qui ne répond pas aux courriers et appels du médiateur ou celui qui persiste à ne pas appliquer le tiers payant, ou encore qui refuse de rembourser le dépassement d’honoraires… », explique la CNAM.

Quelle procédure est applicable aux refus de soins ?

Un décret pris en application de l’article 54 de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (2009), paru le 4 octobre au Journal officiel, définit la « procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux ». Selon le décret, les refus de soins discriminatoires englobent « toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l’accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé. »

Concernant un refus de soins « avéré », une pénalité financière « équivalant à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale » est prévue (6 856 €). Pour les dépassements abusifs, la pénalité équivaudra à « deux fois le montant des dépassements facturés ».