Un rapport de la Cour des comptes pointe les limites de la CSS

Sur demande de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, la Cour des comptes a enquêté sur les complémentaires santé et surtout la complémentaire santé solidaire, la CSS. Dispositif public, né de la fusion entre la CMU-C et le dispositif d’aide à la complémentaire santé (ACS). Si ce système dans son ensemble a permis d’assurer à 96 % de la population une protection parmi les plus complète, cela s’est fait de façon inégalitaire et au prix de dépenses fiscales et sociales colossales, note le rapport, mis en ligne le 21 juillet. De nombreuses fragilités peuvent toutefois être corrigées, assurent les Sages qui proposent des mesures, notamment pour simplifier les démarches permettant aux assurés d’accéder à la CSS.

D’après le rapport, le niveau de couverture proposé par le système français, qui combine assurances obligatoires et complémentaires, est coûteux, favorable aux salariés du secteur privé et se fait au détriment de ceux du public. Encore plus des inactifs, surtout les retraités. La CSS manque quant à elle en partie sa cible, déplorent les magistrats de la Cour des comptes. Car ce dispositif n’avait pas seulement pour but de renforcer les garanties offertes mais aussi de permettre au plus grand nombre d’y prétendre. Et de préciser : « Les plafonds d’éligibilité n’ont ainsi cessé d’être rehaussés, permettant à 7,0 millions de personnes, soit 10,5 % de la population, d’être couvertes. »

Et cela s’est fait au prix de coûts extrêmement importants. Selon le rapport, la CSS atteint 2,6 milliards d’euros et ce, hors prises en compte des dépenses de gestion administrative de l’Assurance maladie pour l’instruction des dossiers. Or ces dernières risquent de s’accroître, « à moins que les développements informatiques nécessaires à la bonne mise en œuvre des nouveaux dispositifs, trop longtemps reportés, soient enfin finalisés ».

L’éternelle problématique du refus de soins

La Cour des comptes s’interroge également sur la disparition du Fonds CSS prévu par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021. Car cela pourrait faciliter l’évasion de la Taxe de solidarité additionnelle qui avait pour objectif de financer la couverture complémentaire santé des ménages les plus vulnérables, s’inquiètent les Sages.

Autre défaut de la CSS : ce dispositif n’a pas fait disparaître les renoncements aux soins. Sans compter que certains professionnels de santé continuent à refuser de soigner sans être sanctionnés. En 2019, une étude réalisée à la demande du Défenseur des droits et du Fonds CMU-U en 2019 s’appuyant sur un testing téléphonique auprès de 1 500 cabinets médiaux (dentaires, gynécologues, psychiatres) révélait notamment des refus de soins « discriminatoires, explicites et directs » chez 9 % des chirurgiens-dentistes. Plus récemment, le rapport d’activité 2020 du service de médiation de la Cnam paru le 5 juillet, faisait état des refus de soins signalés en 2020. Si 209 cas seulement ont été signalés (soit une diminution de 58 % par rapport à 2019), les praticiens dentaires sont les professionnels de santé les plus en cause avec un taux à 29 %. Cette année encore, le motif de refus de soin le plus enregistré est celui du « refus de tiers payant intégral » (49 % en 2020 contre 45 % en 2019), toutes professions de santé confondues.

« Dans le dentaire, l’absence d’obligation pour les chirurgiens-dentistes de pratiquer les actes du panier 100 % santé pourrait ainsi en limiter la portée, d’autant que le contenu du panier n’est pas aussi favorable qu’auraient pu l’espérer les patients, ce qui les conduit, pour les interventions sur certaines dents, les molaires notamment, à choisir majoritairement les prestations des paniers modérés ou à tarifs libres qui ne sont pas entièrement prises en charge », notent ici les magistrats.

Quelles recommandations ?

Une autre grosse faiblesse de la CSS pointée du doigt par ce rapport concerne la question du renouvellement. Les bénéficiaires de la CSS n’y ayant droit que pour un an, chaque année, ils doivent reformuler une demande. Mais les outils mis en place par l’Assurance maladie pour faciliter cette démarche n’ont pas encore fait preuve de leur efficacité. En effet, le taux de recours à la CSS « n’excéderait guère les 60 %, chiffre qui serait à porter à près de 70 % en tenant compte des personnes éligibles qui disposent déjà d’une couverture complémentaire, individuelle ou collective. »

Pour remédier à tous ces travers, la Cour propose entre autres d’homogénéiser l’assiette de la CSS sur celle du revenu universel d’activité, le projet de prestation sociale visant à fusionner le plus grand nombre de prestations afin de faciliter l’accès des bénéficiaires et de « gagner en simplicité ». Pour augmenter les effectifs de la CSS, la haute juridiction suggère également d’expérimenter une attribution automatique de la couverture solidaire aux bénéficiaires du RSA et des autres minima sociaux. Enfin, pour stabiliser ces effectifs et simplifier les démarches administratives, les magistrats avancent l’idée d’une mise en place d’une reconduction automatique de la CSS pour les bénéficiaires de l’Allocation aux adultes handicapées (AAH), de l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), ainsi que pour les étudiants boursiers et les retraités modestes.

Mais si « la Cour formule plusieurs recommandations », aucune de ces propositions « n’est de nature à résoudre » tous les problèmes mis en évidence par le rapport, concèdent les Sages. À terme, il faudrait instaurer un bouclier sanitaire, désimbriquer les interventions de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire et approfondir la régulation existante en assurant une transparence accrue des offres. Tout en encadrant le niveau des frais de gestions ou même du prix des garanties.