Contrôle sécurité sociale : vérités et mensonges sur un système répressif (2ème partie)

Cette phase est primordiale pour les suites qui vont être données. Toutes les réponses succinctes, trop brèves ou maladroitement rédigées par le praticien vont définitivement paralyser ses explications et être retenues contre lui. Cela signifie qu’une réponse rapide comprenant des sous-entendus classiques entre professionnels de santé sera utilisée contre le thérapeute pour définir sa faute. Par exemple, si durant le contrôle de sécurité sociale, le contrôleur dentaire demande le contenu d’une consultation, souvent les praticiens répondent : « bilan global, 25 dévitalisée, à couronner » ou « douleur sur la 36, prescription d’antalgiques » ou encore « fracture d’une dent, j’ai mis un pansement » ou encore « descellement ».

Ces réponses pour tous praticiens de bonne foi sont suffisamment claires pour comprendre qu’un bilan correspond à un examen clinique, tout autant que la douleur sur une dent ou la fracture d’une dent. Nous savons tous qu’il est impossible de faire un diagnostic sans avoir au préalable réalisé un examen de la bouche du patient.

Pourtant, si vous n’indiquez pas que vous avez effectué un « examen clinique », alors la cotation d’une consultation vous sera refusée. En effet, les dispositions générales de la Nomenclature indiquent qu’une consultation répond à un examen clinique. Sans cette mention, la cotation sera refusée et la faute sera dénoncée. Pire, les contrôleurs dentaires refusent la cotation d’une consultation si la réponse donnée indique la pose d’un pansement sur une dent douloureuse. Ils soutiennent qu’il s’agit d’une étape de l’acte global. Bref, lorsqu’un praticien est ciblé, tous les moyens sont mis en œuvre pour que le contrôle aboutisse au moins à une demande de remboursement d’indus, au pire à une multitude de procédures qui peuvent aboutir devant :

• Une juridiction disciplinaire, section des assurances sociales selon les dispositions de l’article L. 145-1 C.S.S. ;
• Une juridiction disciplinaire, section disciplinaire, par exemple sur le fondement de l’article L. 4124-6 C.S.P. pour les médecins ;
• Un tribunal des affaires de sécurité sociale suite à une demande de remboursement d’indu conformément à l’article L. 133-4 C.S.S. ;
• Une juridiction pénale en cas de mise en danger d’autrui, coups et blessures volontaires ou involontaires ou encore d’homicide involontaire ou même au titre de l’article L. 114-13 C.S.S. sur les fausses déclarations ;
• Une juridiction administrative suite à une sanction financière prononcée au regard de l’article L. 162-1-14 C.S.S. ;
• Une juridiction administrative à la suite d’une procédure de déconventionnement, conséquence de l’article L. 162-15-1 C.S.S. ;
• Une juridiction civile, pour une demande d’indemnisation engageant sa responsabilité pour faute en vertu de l’article 1382 du C. civil…

Donc, chacune de réponses doit être analysée, pesée et réfléchie. Cela est d’autant plus important que les méthodes les plus critiquables ou déloyales appliquées par les contrôleurs sont toujours validées par la juridiction administrative et disciplinaire.

5. Méthodes douteuses – méthodes honteuses

L’utilisation de méthodes douteuses par les contrôleurs dentaires et validité de la procédure devant la section des assurances sociales (toutes les indications sur les jurisprudences citées ont été sciemment retirées afin de ne pas alourdir le texte, mais elle reste à la disposition de nos lecteurs sur simple demande) :

En matière de preuve, la Cour européenne considère que l’équité d’une procédure et un impératif et qu’elle s’apprécie au regard de l’ensemble de celle-ci. La Cour de cassation partage une telle analyse et, dans le cadre de l’admissibilité des preuves, elle impose le principe de loyauté. Il n’y a rien de tel en matière disciplinaire. Les manœuvres déloyales ou irrégulières qui ont permis de constituer les éléments de preuve de la plainte, dans des conditions critiquables, n’a pas pour conséquence de rendre irrégulière la plainte devant la section des assurances sociales.

Le Conseil d’État considère uniquement que « les enquêtes auxquelles la caisse primaire d’assurance-maladie a fait procéder en vue d’établir l’existence des faits qui ont ensuite servi de base aux poursuites engagées contre M. X… ne constituaient pas un élément de la procédure suivie devant la juridiction disciplinaire ; que leur irrégularité éventuelle n’a pu, dès lors, entacher d’irrégularité ladite procédure ; qu’il appartenait seulement au juge devant qui l’irrégularité de ces enquêtes était invoquée, de tirer les conséquences que le moyen ainsi présenté pouvait emporter du point de vue tant de l’existence matérielle que de la qualification des faits dénoncés dans la plainte ».

Il n’annule jamais la procédure ou la plainte alors que le service médical est composé de confrères contrôleurs et que les griefs sont souvent fondés sur la violation du code de déontologie. Il est édifiant de constater que ceux qui se réfèrent au code de déontologie pour fonder leur demande de sanction n’en respectent pas les principes.

Plus encore, le Code de sécurité sociale, dans son article L. 315-1-IV, impose le respect des droits de la défense. Ce droit comprend notamment la loyauté, le respect du contradictoire, l’égalité des armes… Mais, dans le pays des droits de l’homme, le service médical s’assied sur ces principes de droit avec le consentement de toute la hiérarchie qui remonte aux plus hautes sphères de l’État.

Disons les choses clairement, tout le contrôle est manipulé pour constituer un dossier à charge contre les dentistes proies du système.

Cette logique vaut tant pour les patients convoqués et examinés de façon non contradictoire que pour les interrogatoires et attestations recueillies par l’agent assermenté. Les déclarations des patients rédigés par surprise par un agent assermenté d’une caisse seront interprétées par la juridiction qui conclura à la matérialité des faits et serviront de fondement à la condamnation du praticien. Il s’agit de permettre au plaignant d’utiliser des moyens douteux qui lui sont favorables pour constituer un dossier et influencer la juridiction afin d’obtenir la condamnation du praticien poursuivi.

Le caractère déloyal de ces méthodes ne fait aucun doute. L’immoralité du principe non plus. Ainsi, le service médical peut sélectionner les pièces servant pour la plainte, en occultant celles qui pourraient servir à la défense du praticien. Le choix des pièces produites par le plaignant n’est pas une cause d’irrégularité de la procédure quand bien même la production de documents détenus par la caisse et réclamée par le praticien poursuivi est refusée par celle-ci.

Forts de toutes ces informations, nos praticiens, en cas de contrôle de sécurité sociale, comprendront que leurs réponses doivent être réfléchies et mesurées. Par contre, faire obstacle au contrôle de sécurité sociale, refuser l’accès à une information, ne pas répondre à une demande, donner une fausse réponse, une réponse incomplète ou abusivement tardive soumet le professionnel de santé à de violentes critiques. Ne faut-il pas se poser la question de savoir si le thérapeute ne devrait pas obtenir le droit de ne pas témoigner contre lui-même, dès lors que le contrôle de sécurité sociale se déroule dans des conditions déloyales ?

6. Le contrôle des patients :

Dans le cadre des contrôles des établissements publics, des établissements privés admis à participer à l’exécution du service public hospitalier, des établissements de santé privés ne participant pas au service public hospitalier et des établissements d’hospitalisation publics ou privés, les praticiens-conseils, le contrôle des patients se fait en présence des praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution lesquels assistent à ces examens.

Il est regrettable qu’il n’en soit pas ainsi pour le contrôle des patients des professionnels libéraux. Car c’est lors de ces contrôles sur les assurés sociaux que les preuves peuvent être constituées sans que soit pour autant respecté le contradictoire.

Par ailleurs, ne faut-il pas se poser la question de la légalité de l’examen forcé, par un membre du contrôle médical, de la bouche et des dents d’un patient sans son autorisation et son consentement préalable. Verrait-on des patients de gynécologues ou de gastroentérologues subir des examens sur les parties intimes du corps uniquement à des fins procédurières ? N’y a-t-il pas violation de l’intimité corporelle ? Peut-on admettre sans mot dire qu’une personne soit convoquée (en étant obligée d’abandonner son travail), se fasse examiner des zones du corps (sans avoir commis la moindre infraction et sans avoir énoncé la moindre doléance justifiant cette intervention) et se fasse irradier ou prendre en photographie uniquement afin que son thérapeute soit poursuivi ? Cela semble d’autant plus surprenant que les griefs formulés contre le praticien portent sur la qualité (défectueuse) du traitement qu’il a entrepris, mais sans que jamais le patient n’en soit informé !

Toute cette phase est cachée au praticien contrôlé.

7. Conclusions du contrôle :

La notification des griefs par le service médical au service administratif de la Caisse :

• La lettre numérotée 3 conclut la phase de contrôle pour aboutir à la notification des griefs provisoirement retenus et la proposition du rendez-vous confraternel qui se fera par l’intermédiaire de la Caisse). Le contrôle médical adresse alors une lettre à la Caisse.

LETTRE n° 3 : « OBJET : Notification de griefs suite à analyse d’activité

Monsieur le directeur,

L’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie notifie aux professionnels de santé, par lettre recommandée avec avis de réception, les griefs retenus à leur encontre à la suite de l’analyse de leur activité.

Le service du contrôle médical a procédé à l’analyse d’activité du :
Docteur AAA YYY, Médecin ou Chirurgien dentiste omnipraticien ou autres professions médicales ou paramédicales 4186, Boulevard PPP 75000 PARIS N° 00000000

Les griefs retenus par le service du contrôle médical sont les suivants :

• Actes non constatés
• Prescriptions non conformes
• Anomalies portant sur la facturation des actes
• Anomalies portant sur la date de réalisation des actes
• Non-respect de la réglementation : NGAP…
• Actes non opportuns
• Qualité des actes non conforme aux données actuelles de la science

Le docteur YYY, a été informé par le service du contrôle médical, le 00/11/22 des anomalies relevées à son encontre et averti que la caisse notifierait les griefs.

Je vous remercie de bien vouloir notifier ces griefs au professionnel concerné en lui faisant connaître qu’il peut être entendu, à sa demande au service du contrôle médical dans un délai d’un mois à dater de la réception de cette notification en prenant rendez-vous auprès du secrétariat du docteur CCC tél. : 07 11 22 33 44, et de m’adresser une copie du courrier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations les meilleures ».

Il faut savoir que les services du contrôle médical agissent en groupe. Lorsque la vérification concerne l’activité d’un chirurgien-dentiste, les lettres émanant de la Caisse sont signées par le médecin-conseil, chef de service. Mais le contrôle est opéré par le ou les chirurgiens-dentistes-conseils. La saisine de la juridiction adressée par le médecin-conseil alors que l’audience est assurée par celui qui a opéré le contrôle, le chirurgien-dentiste-conseil. Ces différents intervenants empêchent le praticien poursuivi de personnaliser les rapports lors du contentieux. Mais tout le contrôle-contentieux est réalisé par une seule personne, le praticien-conseil ayant la même formation que le praticien contrôlé. Cela vaut pour toutes les professions médicales ou auxiliaires médicaux. L’interposition d’écrans est habituelle.

• La lettre numérotée 4 adressée par la Caisse au praticien contrôlé. Elle lui notifie les griefs retenus et l’informe qu’il dispose d’un mois pour solliciter un entretien avec le contrôle médical, au regard de l’article R. 315-1-2 C.S.S. lequel prévoit que : « À l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».
• La lettre se conclut par l’indication selon laquelle le praticien peut se faire assister par un membre de sa profession. Cette précision répond à l’obligation prévue à l’article D. 315-1 C.S.S. qui prévoit que : « Lors de l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession ».

LETTRE n° 4 : « OBJET : Analyse d’activité : anomalies retenues

Docteur,
Le service du contrôle médical a procédé à l’étude d’une partie de votre activité dans le cadre de l’article L.315-1-IV et en application des articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale sur la période du 01/01/07 au 30/11/07.

À l’issue de cette analyse et pour les dossiers qui ont été étudiés, un certain nombre d’anomalies ont été mises en évidence portant essentiellement sur un non respect des règles législatives –et / ou- réglementaires – et/ou – conventionnelles.

L’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale prévoit que le service du contrôle médical avise la caisse primaire d’Assurance Maladie des anomalies constatées. Il transmettra donc à la caisse le constat des faits reprochés à l’exclusion de toute information médicale nominative, et cette dernière vous notifiera les griefs par lettre recommandée avec avis de réception.
Vous pourrez demander à être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois suivant la notification des griefs par la caisse.
Lors de cet entretien, conformément à l’article D.315-1 du code de la sécurité sociale, vous pouvez vous faire assister par un membre de votre profession.
Pour vous aider à préparer cet entretien, et conformément à l’article D.315-2 du code de la sécurité sociale, vous trouverez dans le tableau joint en annexe le récapitulatif des dossiers et prestations concernés, et pour chacun d’eux les faits reprochés.

Vous pouvez compléter ce document, dossier par dossier, par vos remarques. Ce document ainsi complété servira de base de discussion lors de l’entretien sollicité. Je vous remercie de le retourner au moins cinq jours avant la date prévue pour la rencontre à l’adresse suivante : Dr LECONTRÔLE, XXXX.
Si vous ne souhaitez pas bénéficier de cet entretien, vous pouvez cependant retourner le document en remplissant la plage de commentaires destinée à cet effet.

Je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes salutations distinguées ».

Deux remarques sur cette lettre : d’abord, le praticien aura tout intérêt à être accompagné car, en général, il aura en face de lui au moins deux personnes qui sont le médecin-conseil et le chirurgien-dentiste conseil. Soit deux chirurgiens-dentistes conseils. Depuis septembre 1996, un praticien soumis à un contrôle médical est en droit d’être entendu par les contrôleurs médicaux. L’article D. 315-1 du Code de la sécurité sociale permet au thérapeute d’être assisté, par un confrère membre de sa profession ou d’un avocat, lorsqu’une rencontre est organisée entre le praticien et le contrôle médical. Une réunion peut même avoir lieu au cours du contrôle et avant la notification des griefs retenus. Rien n’empêcherait donc le praticien de se faire assister dès qu’il a connaissance du déclenchement de la procédure précontentieuse à son encontre. Rappelons qu’en fait, la phase précontentieuse n’existe pas. Lorsque le service médical fait savoir au praticien qu’il opère une analyse de son activité, il possède déjà tellement d’informations sur lui et sur son exercice professionnel que le dossier contentieux est pratiquement bouclé. Seules restent en suspens l’accumulation suffisante de preuves et la détermination des procédures à entreprendre contre le thérapeute. Alors l’assistance du professionnel par un conseil, dès le début de la notification du déclenchement du contrôle de sécurité sociale, est une nécessité procédurale indéniable.

Ensuite, de fausses informations sont transmises au praticien lui faisant croire à certaines obligations auxquelles il devrait déférer. Ainsi, avant le rendez-vous contradictoire, le service médical adresse le récapitulatif des dossiers et des prestations critiquées ainsi que les faits qui lui sont reprochés. Il demande au praticien d’y apporter ses remarques et de le retourner « au moins cinq jours avant la date prévue pour la rencontre ». Cette obligation ne résulte d’aucun texte législatif ou réglementaire. Il s’agit seulement pour le contrôle médical de parfaire son dossier contentieux en connaissant à l’avance toutes les réponses, tous les arguments et moyens du thérapeute afin, le cas échéant, d’éliminer les imperfections et d’épurer son dossier.

Pour éviter les dangers et pièges de ces procédures destructrices, il faut vraiment prendre au sérieux une analyse d’activité et prendre attache avec un avocat spécialisé dans la défense des professionnels de santé.

Lors du prochain numéro, nous verrons le déroulement de l’entretien et la notification finale des griefs.

Afin de protéger votre exercice, Maître Rudyard BESSIS propose des AUDITS de votre cabinet comprenant l’étude de vos plans de traitement, des devis, de l’organisation de travail, des actes réalisés et des cotations appliquées, de la stérilisation et du contrôle du cabinet.

Philippe Rudyard BESSIS
Avocat à la Cour
Docteur en Droit,
Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur en chirurgie dentaire