Refus de soins : les chirurgiens-dentistes mauvais élèves selon la CNAM

Peu de refus de soins ont été signalés en 2020. D’après le rapport d’activité 2020 du service de médiation de la CNAM paru le 5 juillet, seuls 209 cas ont été signalés en 2020, soit une diminution de 58 % par rapport à 2019. Force est toutefois de constater que les professionnels de santé les plus en cause restent les chirurgiens-dentistes avec un taux à 29 %, soit un petit peu plus qu’en 2019 (26,95 %). Ils sont suivis des ophtalmologistes (12,4 %), puis des médecins généralistes (10,5 %). Cette année encore, le motif de refus de soin le plus enregistré est celui du “refus de tiers payant intégral” (49 % en 2020 contre 45 % en 2019), toutes profession de santé confondues.

Les médiateurs gèrent les plaintes et signalements de refus de soins exprimés par les bénéficiaires de la C2S (ex CMU-C et ACS) et de l’AME ou par les professionnels de santé.

Parmi les signalements recensés en 2020, 43 ont été abandonnés, “les médiateurs n’ayant pu aller plus avant dans leur instruction dans la mesure où̀ l’assuré n’a pas communiqué les éléments nécessaires permettant d’apprécier la situation”.

Une solution grâce à la médiation

Comme en 2019, les bénéficiaires de la CS2 représentent 94 % des signalements, tandis que ceux de l’AME ne sont que 6 % à faire partie des cas enregistrés. Après le “refus du tiers payant intégral”,  le “dépassement d’honoraires, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé” (27 %) et le “refus de rendez-vous” (10 %) sont les motifs de refus de soins les plus évoqués, toutes catégories de professionnels de santé confondues.

Si les signalements concernant les praticiens restent majoritaires, “on observe une diminution de la part relative des autres PS spécialistes par rapport à l’ensemble des PS mis en cause (17,70 % contre 21,75 % en 2019). En revanche, on note une augmentation des signalements à l’encontre des autres auxiliaires de santé (7,20 % contre 4,59 % en 2019)”, note le rapport. “Les signalements à l’encontre des cliniques et établissements ont, quant à eux, diminué (4,30 % contre 8,18 % en 2019).”

Fort heureusement, la plupart des signalements de refus de soins trouvent une solution grâce à la médiation. En effet, seuls 19 cas sont restés sans solution amiable en 2020. “Il s’agit du cas du professionnel de santé qui ne répond pas aux courriers et appels du médiateur ou celui qui persiste à ne pas appliquer le tiers payant, ou encore qui refuse de rembourser le dépassement d’honoraires…”, explique la CNAM.

Quelle procédure est applicable aux refus de soins ?

Un décret pris en application de l’article 54 de la loi “Hôpital, patients, santé et territoires” (2009), paru le 4 octobre au Journal officiel, définit la “procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux”. Selon le décret, les refus de soins discriminatoires englobent “toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l’accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé.”

Concernant un refus de soins “avéré”, une pénalité financière “équivalant à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale” est prévue (6 856 €). Pour les dépassements abusifs, la pénalité équivaudra à “deux fois le montant des dépassements facturés”.