Fraudes à l’Assurance Maladie : une lutte en forte hausse en 2024

En 2024, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 628 millions d’euros de fraudes, un record en hausse de 35 %. Grâce à des contrôles renforcés et des sanctions accrues, les fraudes, qu’elles concernent les assurés ou les professionnels de santé, sont mieux identifiées. Retour sur les principaux enseignements de cette année.

Fraudes à l’Assurance Maladie : quels acteurs concernés ?

Contrairement aux idées reçues, les fraudes sociales ne concernent pas uniquement les assurés. En 2024, la répartition des fraudes détectées met en évidence une part importante imputable aux professionnels de santé :

• 52 % des fraudes sont commises par des assurés, mais ne représentent que 18 % du préjudice total. Les fraudes aux indemnités journalières, en forte hausse, atteignent 42 millions d’euros contre 17 millions en 2023.
• 27 % des fraudes sont le fait des professionnels de santé, mais elles concentrent 68 % du préjudice financier.

Les contrôles renforcés ont permis de mettre en évidence des abus particulièrement marqués dans certains secteurs :

• Les audioprothèses : 115 millions d’euros de fraudes stoppées en 2024, soit cinq fois plus qu’en 2023. L’Assurance Maladie a multiplié les refus de conventionnement et les poursuites pénales à l’encontre des centres impliqués.
• Les centres de santé : 39 millions d’euros de fraudes détectées, ayant conduit au déconventionnement de 30 centres.
• Les infirmiers : 56 millions d’euros de fraudes identifiées, principalement liées à la facturation d’actes non réalisés et à la falsification d’ordonnances.
• Les transporteurs sanitaires : 41,5 millions d’euros de fraudes, dues notamment à la surfacturation et à la facturation de trajets fictifs.

Des moyens renforcés pour lutter contre les fraudes numériques et aux ordonnances

Les fraudes aux ordonnances et aux médicaments ont également progressé, atteignant 13 millions d’euros en 2024. L’Assurance Maladie a mis en place ASAFO-Pharma, un téléservice permettant aux pharmaciens de signaler les prescriptions suspectes, facilitant ainsi l’identification rapide des fraudes.

Par ailleurs, la transition vers l’ordonnance numérique se poursuit : 56 millions d’ordonnances dématérialisées ont déjà été générées, renforçant la traçabilité et limitant les risques de falsification.

Face à l’essor des fraudes numériques, l’Assurance Maladie a également déployé six pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires, spécialisés dans la cybercriminalité et l’infiltration de réseaux frauduleux. Avec des prérogatives élargies, ces équipes ont pour mission de repérer et neutraliser les fraudes à grande échelle avant qu’elles ne se concrétisent.

Un engagement renforcé pour préserver le système de santé

En 2024, près de 20 000 actions contentieuses ont été engagées, soit deux fois plus qu’en 2023. Parmi elles, plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières ont été prononcées à l’encontre des fraudeurs.

Si ces fraudes restent le fait d’une minorité, leur impact sur le système de santé est considérable. L’Assurance Maladie poursuit donc ses efforts pour renforcer la détection, la prévention et la sanction des abus, garantissant ainsi une meilleure protection des ressources publiques et un accès aux soins équitable pour tous.