Normes, bonnes pratiques, matériel… Le point sur la stérilisation

Si la théorie ne pose généralement pas de problème, il n’est pas rare de constater que la mise en pratique soulève de multiples interrogations : choix du matériel, techniques à adopter pour les différents types de dispositifs médicaux (DM), choix des produits et dosage, réglementation, traçabilité… Il existe différentes catégories de dispositifs médicaux, principalement les DM à usage unique et les DM réutilisables. Tableau sur « le protocole d’asepsie et de stérilisation » à télécharger

Des DM classés selon leurs risques

Les DM réutilisables sont classifiés selon le niveau de risque infectieux qu’ils représentent :

• Critique : on trouve principalement dans cette catégorie l’instrumentation invasive (sonde, curette…), elle doit être stérilisée et conservée stérile entre chaque utilisation.

• Semi-critique : l’instrumentation entre en contact avec les muqueuses, mais ne pénètre pas (miroir, porte-empreinte). Elle sera stérilisée ou subira une désinfection intermédiaire dans le cas d’un DM thermosensible.

• Non-critique : le DM n’est pas en contact avec le patient ou en contact avec la peau intacte ; il subira une désinfection de bas niveau.

Il est important de connaître le traitement adapté pour chaque DM. En cas de doute, il faut évaluer le niveau de risque ou se référer à un document de référence. Le DM devra ensuite suivre les différentes étapes du cycle de retraitement pour pouvoir être réutilisé en toute sécurité. Une simple désinfection ne suffit pas.

Première étape : nettoyer les DM

La première étape du cycle consiste à nettoyer les DM pour éliminer toutes les souillures présentes. Leur manipulation représente un risque important de contamination par blessure. Toutefois, il est facile de nettoyer avec précaution à la lingette et au fauteuil, une partie des instruments réutilisables non tranchants, pour les débarrasser des colles et autres matériaux synthétiques. Des cassettes ouvertes peuvent être ainsi reconstituées sans manipulation ultérieure à risque.

Ces cassettes seront placées avec tous les autres DM dans un bain de pré-désinfection dès la fin des soins. Pour la pré-désinfection, il convient d’utiliser un produit détergent et désinfectant, de bien respecter les indications de dilution et de temps de trempage. Il faut aussi éviter de laisser tremper les instruments au-delà du temps préconisé par le fabricant.

L’étape de rinçage à l’eau du robinet est nécessaire dans le cas d’un lavage manuel ou de changement de bain. Les DM ne doivent jamais sécher, et ce jusqu’à la fin de la phase de lavage. Au-delà de l’aspect « sécurité » pour le personnel, cette première étape permet d’éviter le séchage des souillures et donc de faciliter l’étape de nettoyage.

Il existe ensuite différentes méthodes pour le nettoyage des DM : nettoyage en thermo désinfecteur/autolaveurs, en bac à ultrasons, en bain statique ou à la main. Chacune de ces méthodes a ses avantages et ses inconvénients : temps de manipulation, niveau d’automatisation, respect de l’intégrité ou non des DM, difficulté à doser les produits, partage des différentes tâches à des personnes différentes, risque de blessures, maintenance des appareils, topographie des lieux, adaptation d’une procédure à différents DM, veille normative, formation des intervenants… Toutes doivent naturellement être réalisées correctement pour être efficaces.

Nettoyage manuel

Le nettoyage manuel est effectué à l’aide d’une brosse à long manche, instrument par instrument, dans un bac contenant une solution de nettoyant désinfectant (même produit que celui utilisé pour la solution de pré-désinfection). Les instruments sont nettoyés un par un en frottant vers l’extérieur pour éviter les projections, ils sont ensuite rincés abondamment à l’eau du robinet. Les cassettes sont alors reconstituées.

Il est par ailleurs nécessaire de nettoyer/désinfecter/stériliser les brosses et autres outils régulièrement et de bannir l’usage d’éponges. Mais cette méthode révèle plusieurs points faibles : elle n’est pas systématique, elle prend du temps et représente un réel risque de blessure malgré le port d’un équipement de protection (notamment de gants résistants). Les deux méthodes suivantes (ultrasons et thermo désinfecteur) sont à la fois plus sûres et systématiques et doivent donc être privilégiées.

Nettoyage en cuve à ultrasons

Il suffit d’immerger les instruments dans le bac rempli d’une solution de nettoyant désinfectant et de mettre la machine en marche selon les indications du fabricant. Les ondes émises créent un phénomène de cavitation. Les microbulles libérées viennent percuter les instruments et permettent de décoller les particules de salissures dans les moindres interstices. Si les instruments sont trop entassés dans la cuve, l’efficacité du nettoyage diminue.

Il faut aussi veiller à ne pas dépasser le temps de trempage dans le bac à ultrasons afin de préserver l’instrumentation. Il n’existe actuellement pas de norme validant l’efficacité de ces machines, il est donc important, après le rinçage à l’eau claire, de bien vérifier, visuellement, la qualité du nettoyage.

Nettoyage en machine à laver

Deux types de machines sont à disposition : les laveurs simples et les laveurs-désinfecteurs. Ces machines disposent d’aménagements spéciaux pour l’instrumentation dentaire et notamment des adaptateurs pour l’instrumentation dynamique. Souvent comparées à des lave-vaisselle, elles sont bien plus puissantes et efficaces. Les laveurs désinfecteurs, après une phase de lavage, réalisent une désinfection thermique, élevant la température à 93°C pendant cinq minutes et sèchent ensuite l’ensemble de la charge. Ils doivent par ailleurs répondre aux critères de qualité de la norme européenne NF EN ISO 15 883 2. Cette méthode implique un investissement financier non négligeable, mais c’est un outil durable, sûr, rapide et efficace.

Après séchage et vérification visuelle de la qualité du nettoyage et de l’absence de résidus, les DM non critiques peuvent être réutilisés, les autres subissent une désinfection intermédiaire (matériaux thermosensibles ou DM semi-critiques) ou sont stérilisés.

2e étape : la stérilisation

Bien qu’il existe plusieurs méthodes de stérilisation, la stérilisation par vapeur d’eau sous pression est la seule méthode de référence. Comme recommandé dans la circulaire DGS et DHOS n°138 du 14 mars 2001 relative aux ATNC, les paramètres de l’autoclave doivent être réglés sur le « Cycle Prion » pour atteindre la température de 134°C pendant 18 minutes pour le plateau de stérilisation.

Pour une stérilisation optimale, les DM doivent être placés dans des plateaux ou des sachets de stérilisation s’il est nécessaire que le DM demeure stérile jusqu’à la prochaine utilisation. Pour une bonne circulation de la vapeur et donc une bonne stérilisation, les objets mis en plateaux ne doivent pas se toucher, les instruments à charnière doivent rester ouverts et les sachets doivent être rangés en position verticale dans des clayettes, face plastique contre face papier. À la fin du cycle, il faut vérifier que les sachets sont bien fermés et qu’il ne reste aucune trace d’humidité et consigner les informations nécessaires à la traçabilité de la stérilisation.

Un autoclave contrôlé et entretenu régulièrement

Après chaque cycle : vérification visuelle de l’intérieur de la chambre, des indicateurs (de passage / physico-chimique) et de l’enregistrement numérique ou graphique du cycle. En fin de journée : nettoyage du joint et de l’intérieur de la cuve avec un chiffon humide. Le réservoir à eau doit être vidé, nettoyé avec un détergent et laissé à sécher pendant la nuit. Il est important de penser à la validation quotidienne de test Helix et, occasionnelle, Bowie Dick. Tous les ans, il faut procéder au remplacement du filtre à air et à la vérification du calibrage (ou plus souvent, selon les indications du fabricant).

3e étape : stockage des DM

La dernière étape du cycle est le stockage des DM. Cette étape est très importante, car un stockage inadéquat annule en partie les résultats des étapes précédentes. De manière générale, les DM doivent être conservés dans des endroits fermés, propres et secs, à l’abri de la poussière des contaminations. Les DM stockés sous sachets restent stériles jusqu’à la date limite d’utilisation (un mois ou deux si double emballage).

Une hygiène optimale

Toutes ces bonnes pratiques permettent d’assurer une hygiène optimale des DM et donc de prémunir le personnel et les patients des risques d’infections croisées. Globalement, on constate encore que le passage de la théorie à la pratique n’est pas toujours évident. Les causes en sont multiples : manque de moyens, de temps, de personnel, méconnaissance des textes réglementaires et des normes. Il est cependant nécessaire d’atteindre au moins le niveau standard synthétisé dans le « Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie » du ministère de la Santé (juillet 2006).

Le mot de la fin

Il est nécessaire de régulièrement faire le point, d’évaluer les pratiques et les améliorations à apporter. Il ne s’agit pas de révolutionner les méthodes de travail du cabinet dentaire, mais de se fixer des objectifs réalistes, progressifs, mais réguliers. Cette démarche a un coût, mais il faut savoir raisonner en termes de valeur ajoutée.

Les machines les plus modernes permettent un meilleur entretien et donc une meilleure longévité de l’instrumentation, moins de manipulation pour les assistantes et donc plus de temps pour seconder le chirurgien-dentiste au fauteuil.

Enfin, le grand public est aujourd’hui de plus en plus conscient et soucieux des problèmes d’hygiène, alors pourquoi ne pas communiquer sur la mise en œuvre des procédures de stérilisation et d’hygiène en général ? Ouvrir un sachet stérile devant le patient ? Afficher un poster sur la stérilisation dans la salle d’attente ? Se sentant en sécurité, le patient sera d’autant plus satisfait et à même de recommander le cabinet…