Urgences dentaires : tous mobilisés face à la Covid-19

On croyait le monde moderne à l’abri d’un tel fléau…Un virus qui se dissémine à grande vitesse dans les airs, passant les frontières au gré de porteurs sains et faisant exploser son taux de contamination dans des foyers du Val d’Oise, de Mulhouse ou d’Ajaccio. Un virus qui épargne certains mais qui essouffle et accable d’autres de fièvre, de fatigue, tel un rouleau compresseur, tuant un peu plus de personnes chaque jour, les plus vulnérables étant les personnes âgées. Tout est allé très vite, prenant de court les responsables politiques, les professionnels de santé, et créant un effet de sidération. Le SARS-COV-2, virus responsable du Covid-19 (en anglais coronavirus disease 2019), très virulent, se propage soit par projection de gouttelettes respiratoires expulsées par le nez et la bouche, soit par contact manu-porté. Vous faites partie des professionnels de santé les plus exposés compte-tenu du mode de transmission, mais aussi en raison des caractéristiques propres aux soins dentaires. « Le chirurgien-dentiste travaille dans la bouche même du patient et, en plus, il utilise des turbines qui tournent à 300 000 tours par minute pour tailler, ouvrir des dents en pulvérisant de l’eau. Les microgoutelettes et les aérosols vont se propager dans un rayon de 1,5 mètre autour de la tête du patient, contaminant s’il y a lieu, le plan de travail, le praticien ou l’assistante. En l’absence de précautions spécifiques, on comprend bien qu’un cabinet dentaire peut être un lieu de contamination croisée entre les patients, les praticiens et les assistantes », explique Serge Deschaux, chirurgien-dentiste expert auprès du ministère de la Santé.

Un maillage territorial initié par le Conseil de l’Ordre

À la mi-mars, quand le gouvernement a annoncé la fermeture de tous les lieux publics et des établissements scolaires, vous souvenez-vous de ce temps suspendu ? Pour certains, vous avez pris les devants, dès le vendredi 13 mars, vous avez prévenu vos équipes et anticipé l’invitation « historique » à fermer vos cabinets dentaires qui surviendra la semaine suivante.

Le lundi 16 mars, Serge Fournier, président de l’ONCD utilisait les réseaux sociaux Facebook ou Instagram pour s’adresser à vous via une vidéo : « Chères consoeurs, chers confrères, vous avez toutes et tous pris conscience de la gravité de la situation dans notre pays face à l’épidémie du coronavirus », commençait-il sur un ton solennel. S’ensuivait une recommandation à suspendre votre activité de soins, en estimant toutefois inconcevable « d’abandonner les patients, en les privant des soins bucco-dentaires d’extrême urgence dont ils ont besoin ». Il annonçait un maillage territorial afin d’assurer une permanence des soins bucco-dentaires, en collaboration avec les conseils départementaux de l’ordre et en accord avec les ARS. Avec un leitmotiv : désengorger le 15. Et une organisation à trois niveaux : téléconsultation de tous les chirurgiens-dentistes, régulation au sein des CDO-CD et soins dans des cabinets de garde.

Des régulations dans les CDO pour désengorger le 15 

Les chirurgiens-dentistes ont répondu massivement présent à l’appel de solidarité nationale. « Au début, nous étions en état de choc, il nous a fallu une semaine pour intégrer ce qui se passait et nous organiser, rappelle Jean-Claude Lucet, omnipraticien dans le Loir-et-Cher. Dans notre département, notre particularité était de répartir les patients en fonction des soins à effectuer, certains nécessitant des outils sans risque de projection, d’autres des turbines et des ultrasons. 75 dentistes sur les 110 du Loir-et-Cher se sont portés candidats pour la régulation ou les soins en cabinets de garde. Nous avons communiqué avec des groupes WhatsApp. » On retrouve la même effervescence un peu partout en France. « La mobilisation a beaucoup dépendu de l’existence ou non de contacts et d’échanges entre praticiens avant la survenue de l’épidémie, analyse François Corbeau, président du Conseil régional de l’ordre Normandie. Dans la Manche, sur 160 praticiens, 110 se sont portés volontaires pour les astreintes, et 90 % ont assuré la permanence téléphonique. »

Pour autant, proposer une téléconsultation ne va forcément de soi, ni pour les praticiens ni pour l’Assurance maladie (pas de rémunération prévue) ⁽¹⁾, ni pour les patients qui par réflexe appellent le 15. Résultat : un numéro vert national, le 09 705 00 205 est lancé le 26 mars, même si la consigne pour la population reste d’appeler en premier lieu son chirurgien-dentiste traitant (voir encadré) en cas d’urgences dentaires.

En ce qui concerne les cabinets de garde en cas d’urgences dentaires, les CDO se sont appuyés sur le schéma habituel des astreintes des dimanches et jours fériés. « Nous avons réduit les horaires à une demi-journée de 9h à 13h, mais ouvert des cabinets sur quatre secteurs au lieu de deux habituellement », raconte Charlotte Costa, présidente du CDO Dordogne. La nouveauté dans le dispositif est le fait de mettre en place une régulation ; la mise en œuvre s’est faite en tâtonnant. « Au départ, on disait à nos 220 confrères de donner aux patients le numéro de régulation du CDO, auquel répondaient deux dentistes dans nos locaux. Un troisième praticien se chargeait de faire des prescriptions. Mais avec 80 appels par jour, nous avons été vite débordés, on leur a finalement recommandé de faire une première régulation. »

L’encombrement des lignes téléphoniques, c’est un problème récurrent.

« Notre ligne, pourtant dédoublée, était occupée en permanence, témoigne Éric Gérard, président du CDO Moselle, interrogé au plus fort de la crise. Dans notre département, pour un million d’habitants et 670 praticiens, nous avons organisé une régulation quotidienne, faite par les ordinaux de 9h à 16h, deux le matin, deux le soir. Les soins sont assurés de 9h à 17h par quatre cabinets d’astreinte libéraux qui reçoivent chacun environ quinze patients par jour et deux services hospitaliers qui peuvent accueillir jusqu’à trente patients. »

Enjeu : gérer les agendas et tracer les appels

Les territoires ont fonctionné de façon autonome, s’inspirant des recommandations nationales et prenant en compte les spécificités locales. C’est ainsi que le CDO de l’Isère avait une longueur d’avance car pendant six mois, des chirurgiens-dentistes volontaires ont régulé les urgences dentaires au sein du Samu-38 dans le cadre d’une expérimentation en 2016 (voir encadré). « Quand j’ai été sollicitée par e-mail, je me suis inscrite aussitôt, et d’ailleurs, il y a eu un véritable engouement, tous les créneaux ont été pris d’assaut, s’exclame Nazila Ghafouri, omnipraticienne, qui a fait partie des régulateurs en 2016. Pourtant nous sommes tous bénévoles. Les deux premières étapes de la chaîne ne sont pas rémunérées. Les télétransmissions ne sont pas reconnues et pour la régulation, on nous annonce 75 € pour une demi-journée mais pour l’instant nous n’avons rien perçu et nous n’avons rempli aucun formulaire. Quant à la rémunération pour les gardes au cabinet, l’Assurance maladie a étendu la majoration jour férié de 30 € à tous les jours de la semaine, mais notre gain journalier n’est pas à la hauteur des charges d’un cabinet libéral. Nous recevons maximum onze patients par jour, et nous facturons le plus souvent une consultation à 23 € car, huit fois sur dix, le patient doit subir une pulpectomie qui n’existe pas dans la nomenclature. »  Tout le monde s’accorde pour trouver la motivation ailleurs. Parce qu’on est soignant. Tout simplement. Et, en période de crise, on assure. « Notre expérience nous a permis d’être efficace rapidement et de proposer un service supplémentaire « Dentidrive », afin de réparer les prothèses amovibles cassées grâce à un réseau de prothésistes et aussi d’identifier les points techniques du dispositif à améliorer, ajoute Nathalie Uzan, présidente du CDO Isère. Grâce à notre webmaster, nous avons monté un site internet dédié à la gestion des urgences dentaires. La communication entre praticiens et régulation se fait par voie informatique, il n’y a plus besoin d’appels. Les fiches de traçabilité sont remplies directement sur notre site internet et les rendez-vous dans les cabinets d’astreinte sont indiqués dans l’agenda électronique. Cela soulage énormément les régulateurs qui rappellent uniquement les patients ». Remuer ciel et terre pour avoir des masques.

Marianne Franchi, conseillère au CDO de Charente-Maritime a, de son côté, trouvé de l’aide auprès de chirurgiens-dentistes un peu geeks, comme David Stain de La Rochelle, afin de créer un agenda partagé et d’informatiser la fiche de régulation. « Avoir les bons outils pour communiquer, c’est essentiel, constate Marianne Franchi. Mais le nerf de la guerre pour assurer les soins, c’est de fournir les équipements aux praticiens sur le terrain. Au départ nous avons obtenu de la part de l’Ordre 600 masques pour six semaines, des surblouses et charlottes par les URPS. Ensuite, nous avons eu des dons de la part de confrères déjà équipés ». Pénurie oblige, dans tous les coins de France, il a fallu se démener, remuer ciel et terre et faire preuve de vigilance pour éviter les vols. « Certains transporteurs se servaient dans les cartons, les masques, c’étaient des lingots d’or, souligne Alexandre Sage, omnipraticien dans l’Isère. Nous avons travaillé avec des pharmacies de confiance pour sécuriser l’approvisionnement ! » Quand, dimanche 19 avril, le ministre de la Santé, Olivier Véran, a cité une dizaine de professions de santé en omettant de parler des dentistes, les praticiens ont vu rouge « et ont lancé l’action #dentisteàpoil. « Nous chirurgiens-dentistes, sommes à poil. Nous avons donné notre matériel de protection à nos confrères et nos hôpitaux. M. Véran, rendez-nous le matériel. » Le ministre a alors adressé une lettre pour féliciter la profession et décidé d’augmenter la dotation à 150 000 masques au total jusqu’au 11 mai.

« Tout le monde s’accorde pour trouver la motivation ailleurs. Parce qu’on est soignant, tout simplement. Et, en période de crise, on assure. »

8 000 appels par jour sur toute la France

Malgré la pénurie d’équipement, pendant tous ces jours de confinement, la profession a assuré… « Tous les conseils départementaux ont fait preuve d’une grande cohésion, estime Dominique Chave, secrétaire générale de l’ONCD. La permanence des soins dentaires a géré environ 8 000 appels par jour, sur toute la France. »  

Pour le Dr Tuong Tam Thai, installé dans l’Essonne, qui a vingt ans d’expérience dans l’humanitaire, on pourrait aller encore plus loin dans la perspective d’une nouvelle épidémie : investir des structures de soins mobiles (fauteuil, aspiration, radio portative, lampe frontale…) afin d’intervenir dans des stades couverts ou des salles de sports réquisitionnés et de limiter les risques de contamination. « Nous pourrions disposer des unités de soins tous les vingt mètres, et les praticiens qui interviendraient en bouche se relaieraient toutes les deux heures et pourraient de doucher sur place après les vacations. » Pourquoi pas ? Face à des situations inédites, sans doute faut-il oser des solutions inédites. En tout cas, une chose est sûre, l’épidémie du Covid-19 aura été l’occasion d’expérimenter la fonction de chirurgien-dentiste régulateur sur tout le territoire. Une excellente nouvelle pour François Predine-Hug, chirurgien-dentiste auteur d’un ouvrage sur les urgences bucco-dentaires⁽²⁾. « En situation d’urgence, comme chez les militaires, il ne doit pas y avoir d’erreur d’aiguillage pour être efficace, La personne qui fait le tri doit être très expérimentée. »

^{(1) À titre d’exemples, l’Assurance maladie rembourse la téléconsultation depuis 2018 pour les médecins généralistes et les actes réalisés à distance par les kinésithérapeutes depuis l’arrêté du 16 avril 2020- (publié au JO le 18 avril).
(2) « Approche rationalisée des urgences bucco-dentaires » (2013) – Une nouvelle édition sortira en octobre 2020 aux Ed. Parresia. 110 fi hes pratiques et illustrées recenseront les conduites à tenir et les bonnes pratiques face aux urgences dentaires et aux cas les plus souvent rencontrés.}

DATES CLES
– 30 décembre 2019 : Alerte de Li Wenliang, ophtalmologue à l’hôpital central de Wuhan en Chine sur la découverte d’une nouvelle maladie responsable de pneumopathies qui serait apparue dès novembre sur un marché local. Les autorités chinoises informent l’OMS le 31 décembre.

– 9 janvier 2020 : L’OMS et les autorités chinoises annoncent la découverte d’un nouveau virus émergent, analogue au coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (Sras-CoV), dénommé SARS-Cov-2

– 20 janvier : Signalement de cas de Covid-19 dans plusieurs pays d’Asie 

– 23 janvier : Mise en quarantaine de la ville de Wuhan (12 millions d’habitants).

– 24 janvier : Trois cas confirmés en France. Fin janvier, les cas se multiplient en Europe.

– 30 janvier : L’OMS déclenche l’urgence de santé mondiale(1)

– 8 mars : Mise en quarantaine des régions les plus touchées en Italie.

 – 11 mars : Les mesures de confinement se généralisent dans le monde : mise en quarantaine, fermeture de frontières, d’établissements scolaires et culturels…

– 14 mars : Déclenchement du stade 3 en France, avec 4 500 cas confirmés (chiffre ayant doublé en 72 heures) et 92 décès en contexte hospitalier.15 mars : Fermeture de tous les lieux publics non indispensables en France.

– 16 mars : L’ONCD demande à l’ensemble des praticiens de fermer les cabinets dentaires de ville afin de limiter la propagation du virus.

 –17 mars : Confinement de la population : interdiction de déplacement hors activité professionnelle, achats de première nécessité, motif de santé ou familial, déplacements brefs liés à l’activité physique individuelle.

 – 18 mars : L’ONCD lance un plan d’action pour organiser la permanence des soins d’urgence dans chaque département : une permanence téléphonique des cabinets dentaires, un système de régulation et plusieurs cabinets de garde.

 –19 mars : Communiqué de presse de l’ONCD indiquant la fermeture au public des cabinets dentaires.

– 23 mars : Loi instaurant l’état d’urgence sanitaire en France jusqu’au 24 juillet.

 – 24 mars : Recommandations d’experts pour la prise en charge des patients en cabinet dentaire de ville au stade 3 de l’épidémie de Covid-19.

 – 26 mars : Création d’un numéro d’appel national 09 705 00 205 pour les urgences dentaires.

^{(1) L’urgence de santé mondiale n’a été décrétée que cinq fois par l’OMS : pour l’épidémie de grippe H1N1 en Asie (2009), la propagation de la poliomyélite en Asie et en Afrique centrale (2014), la propagation du virus Ebola en Afrique de l’Ouest (2014), la propagation du virus Zika au Brésil et en Polynésie française (2016) et la nouvelle épidémie du virus Ebola en République démocratique du Congo (2019).}